Randevu Al

İnfertilite Tedavisinde Cerrahi Yöntemler

Varikosel

Varikoselin tedavi endikasyonlarından en önemlisi bir yıl boyunca düzenli ilişki sonrası çocuk sahibi olamayan erkeklerdir. Amerikan Üreme Sağlığı Derneği (ASRM) ve Erkek üreme sağlığı ve Üroloji Derneğinin ortak yayınladığı varikosel ve infertilite raporuna göre şu erkeklerde varikosel operasyonu önerilmelidir: 1. Fiziksel muayenede skrotumda palpe edilen varikoselin varlığı, 2. Çiftin infertilite problemi olduğunun bilinmesi, 3. Kadın fertilite problemi olmaması veya düzeltilebilir bir fertilite sorunu olması; gebelik açısından süre problemi olmaması ve 4. Erkekte semen parametrlerinin anormal olması. Semen parametreleri normal olan erkeklerde, izole teratozoospermi olan erkeklerde ve subklinik varikoselde operasyon endikasyonu yoktur.

Erişkin bir erkek çocuk sahibi olmayı düşünmüyor ve palpe edilen bir varikoseli varsa, anormal semen parametreleri ve ileride çocuk sahibi olmayı planlıyorsa ve/veya ağrı şikâyeti varsa operasyona adaydır. Genç erkek semen parametreleri normal ancak ilerleyici testiküler fonksiyon bozukluğuna aday ise senede 1 veya 2 kez sperm analizi yapılarak spermiogenez takip edilmelidir.  Son yıllarda ileri derecede varikoseli olan erkeklerin testosteron üretiminin de olumsuz etkilendiği saptandığından, testosteronu düşük olan erkeklere de tedavi endikasyonu olarak operasyon önerilebilir.

Unilateral veya bilateral varikoseli olan adelosan erkeklerde varikosel operasyonu için aday olmaları aynı taraf testis boyutunda azalma görülmesidir. Eğer testis boyutlarında azalmanın objektif bir belirtisi yoksa yıllık testis boyutu ve/veya semen analizi tetkikleri yapılarak erken dönemde varikosele bağlı olabilecek etkilerin tespiti ve tedavisi mümkün olacaktır.

Yardımcı üreme teknikleri uygulaması öncesi varikoseli olan erkeğin tedavisi konusunda karar verilmesi birçok faktöre bağlıdır. Kadın yaşı, kadının fertilite potansiyeli, semen parametrelerindeki düzelmenin sağlanması için geçecek 3 ila 6 aylık sürenin gebelik şansını azaltmaması gerekir. Varikoselin düzeltilmesi IUI veya IVF-ICSI uygulamalarında sperm kalitesinin yükselmesine bağlı olarak gebelik şansını arttırabilir. FSH hormon seviyesi, varikoselin klinik olarak büyüklüğü ve operasyon öncesi total motil sperm sayısı varikoselin düzeltilmesi sonrasındaki başarıyı etkileyen faktörlerdir.

Cerrahi yöntemler

Uzun yıllardır varikosel tedavisi üzerindeki tartışmalar devam etmektedir. 2009 Cochrane analizlerinde varikosel tedavisinin çiftlerin gebe kalması ihtimalini arttırdığına kanıt olmadığı bildirilmiştir. Fakat son yapılan randomize kontrollü çalışmalar klinik varikoseli olan erkeklerde oligospermi ve açıklanamayan infertilite olgularında cerrahi yolla varikoselin düzeltilmesinin fayda sağladığı yönündedir. Birçok adelosan erkekte varikosel varlığı ileri yaşlarda gebeliğe engel bir durum olmadığının anlaşılması, adelosan erkeklerde de varikosel operasyonunun gereksiz tedavi olup olmadığı tartışmalarına neden olmuştur.

Spermatik kord içerisindeki spermatik venlerin (pleksus pampiniformis) bağlanarak testisin venöz drenajının kollateraller ile yapılmasının sağlanmasıdır. Operasyon yöntemlerini değerlendirirken başarı oranları ve komplikasyonların değerlendirilmesi oldukça önemlidir. İlk zamanlarda uygulanan scrotal yaklaşımda testiküler arteri tam olarak belirlemek mümkün olmadığı için testiküler atrofi riskinden dolayı bu yaklaşım önerilmemektedir.

Retroperitoneal yaklaşım (yüksek ligasyon) ilk olarak Palomo tarafından 1949 yılında tanımlanmıştır. Bu yaklaşımda eksternal ve internal oblik kaslar ayrılarak internal spermatik ven proksimalden yani yan dalları oluşmadan bağlanması amaçlanmaktadır. Ancak iyileşme süresinin uzun olması, hidrosel gelişme riskinin yüksek oluşu ve özellikle adelosan ve çocuk hastalarda nüks oranı ve testiküler arter hasarı riski gibi dezavantajları vardır.

İnguinal yaklaşım ilk olarak 1960 yılında tanımlanmıştır. İnguinal kanala eksternal oblik fasya açılarak ulaşılır. Spermatik kord askıya alınarak internal spermatik venin bağlanması dışında gubernaküler venlere ve eksternal spermatik vene ulaşmak mümkündür. Bu bölgeden yaklaşımda büyütme sağlayan gözlük aracığı ile anatominin incelenmesi ve testiküler arterin korunması önerilir.

Subinguinal yaklaşım ilk kez 1985 yılında Marmar ve ark. tarafından tanımlanmış ve fasyal insizyonun yapılmamasından dolayı hastanın iyileşme süresi çok kısadır. Ancak spermatik venin distal kısımlara yaklaştıkça yan dallarının artması, vasküler yapıları tanıyabilmek ve komplikasyonları engellemek için operasyonda mikroskop kullanılması, testiküler arterin tanınmasının daha güç olması gibi dezavantajları vardır.

Laparoskopik yaklaşımda batın rutin laparoskopik yaklaşımlarda olduğu gibi hazırlandıktan sonra pnömoperitonyum oluşturulduktan sonra infraumblikal 10 mm lik trokar ile orta hattın sağ ve sol 5 mm lik portlar yerleştirilir. İnternal ring, vas deferens ve median umblikal ligament belirlenir. İliak ve epigastrik venlerin tespitinden sonra periton spermatik kordun lateralinden açılır. İnternal spermatik arter parlak görünümü ve pulsasyonu ile belirlenir. Venler arterden disseke edildikten sonra kliplerle bağlanarak kesilir. Bilateral varikosel olgularında her iki tarafa da yaklaşım kolaylıkla sağlanır. Nüks en sık karşılaşılan komplikasyondur ayrıca çocuklarda arter yaralanma riski bu yöntemde yüksektir.

Cerrahi tedaviye alternatif bir tedavi kateter yardımı ile embolizasyon veya skleroterapidir. İnternal jugular ven, femoral venden girilerek antegrat veya retrograt yolla yapılan kateterizasyon ile 3. lumbar vertebra hizasından yapılan embolizasyon (koil veya balon) veya sklerozan madde enjeksiyonu (%70 dekstroz) lokal anestezi altında radyolojik olarak gerçekleştirilebilir.

Varikosel tedavisine bağlı nüks ve komplikasyon oranları

TedaviReferansNüks/devamlılık %Komplikasyon oranları
Antegrat skleroterapi189Komplikasyon oranı %0.3-2.2, testiküler atrofi, skrotal hematoma, epididmit, sol flank eritem
Retrograt skleroterapi199.8Kontrast maddeye reaksiyon, yan ağrısı, tekrarlayan tromboflebit, vasküler perforasyon
Retrograt embolizasyon20, 213.8-10Tromboflebite bağlı ağrı, kanama, hematom, enfeksiyon, venöz perforasyon, hidrosel, radyolojik komplikasyomlar (orn. kontrast maddeye alleji), koil migrasyonu veya yanlış yerleşimi, retroperitoneal hemoraji, fibrozis, ureteric obstruksiyon

Açık cerrahi yöntemler

Skrotal operayonTestikuler atrofi, arteryel hasarla birlikte devaskularizasyon ve testiküler gangren, skrotal hematom, hidrosel
İnguinal yaklasım1313,3Testiküler ven dallarının gözden kaçması
Yüksek ligasyon1029%5-10 hidrosel (<%1)
Mikrocerrahi inguinal veya subinguinal22, 230,8-4Postoperatif hidrosel, arter yaralanması, skrotal hematoma
Laparoskopi24, 25,3-7Testiküler arter ve lenf damarlarının zedelenmesi, intestinal, vasküler ve sinir zedelenmesi, pulmoner emboli, peritonit, kanama, sağ omuzda postoperatif ağrı (diaframın pnömoperitonuma bağlı gerilmesi sonucu), pnömoscrotum, yara enfeksiyonu

Varikosel için sonuçlar ve öneriler

Sonuçlar

LE
  • Son bilgilere göre bazı erkeklerde varikosel varlığı ilerleyici testis hasarına ve sonuçta fertilitenin azalmasına yol açabileceği tezini desteklemektedir.
2a
  • Adelosan varikoselin tedavisi efektif olduğu olabileceği halde, anlamlı oranda gereksiz tedavi riski mevcuttur.
3
  • Subnormal semen analizi, klinik varikoseli olan ve açıklanamayan infertilite olan erkeklerde varikoselin tedavisi efektif olabilir.
1a

 

Öneriler

  • Adelosanlarda varikosel tedavisi seri klinik takiplerde ilerleyici testiküler yetmezlik tespit edilenlerde önerilir.
B
  • Normal semen analizi olan veya subklinik varikoseli (düşük gradeli – Grade 1 varikosel) olan erkeklerde varikosel tedavisinin fayda sağladığını kanıtı bulunmamaktadır. Bu nedenle varikosel tedavisi önerilmemektedir.
A
  • Klinik varikosel, oligospermi, infertilite süresi ≥ 2yıl ve açıklanamayan infertilite olan çiftlerde varikosel tedavisi düşünülmelidir.
A

Azoospermik erkeğin tedavisinde sperm elde etme yöntemleri

cerrahi yöntemler

Geçen 20 yıl içerisinde infertilite alanındaki gelişmelerin belki de en dramatik olanı azoospermik erkeklerin de kendi genetiğini taşıyan çocuk sahibi olabilmelerinin sağlanmasıdır. Bu vakalarda donor sperm kullanımı tek tedavi seçeneği olmaktan çıkmıştır.  Yardımcı üreme tekniklerinden sitoplazma içi sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulanarak tek bir sperm hücresinin kullanımı ile normal embriyo, gebelik ve canlı doğum ile sonuçlandığının keşfi, androloji alanında önceki kabul edilmiş birçok düşüncelerin değişimine neden olmuştur. Ejakulatında sperm hücresi bulunmayan erkekler için epididim veya testikuler seminifer tubullerden cerrahi yolla sperm elde edilmesi ve ICSI’de kullanımı çocuk sahibi olmaları yönünde yeni yollar açmıştır.

Cerrahi yolla sperm elde etme teknikleri:

CSE metodları epididimden ve testisten açık, kapalı, veya mikrodisseksiyon yoluyla sperm elde etmeyi içerir. Kapalı cerrahi yöntemler iğne ile testis (TESA), epididim (PESA) girilerek aspirasyon yapılması; açık cerrahi yöntemler mikroskobik epididimal aspirasyon (MESA), testiküler sperm elde etme  (TESE), mikrocerahi yöntemle testiküler sperm elde etme (Mikro TESE) yöntemleridir.

Tıkanıklığa bağlı azoospermide sperm elde etme yöntemleri:

Testiste üretim bozukluğu olan ve spermin çıkış yolunda tıkanıklığın bulunduğu durumlarda tıkanıklığın yerine göre cerrahi müdahalelerle açılması sağlanabilir. Vasektomi sonrası gelişen tıkanıklıklar vasovasostomi operasyonlarıyla giderilmeye çalışılır. Bu operasyonlardan sonra 14 aylık takip sonrasında olguların %12’sinde yeniden tıkanma olduğu ve 2 yıllık gözlem sonrasında eşlerde herhangi bir problem olmaması durumunda %63 oranında gebelik oluşabileceği bildirilmiştir. Vazektomi ve vasovasostomi operasyonları arasında geçen süre uzadıkça epididimal obstrüksiyonun sekonder olarak gelişebileceği ve operasyon sonrası başarı oranını düşürebileceği gösterilmiştir.

Epididim düzeyinde oluşan tıkanıklıklarda çeşitli mikrocerrahi tekniklerle (intusseption tekniği, end to side veya end to end vasoepididimostomi teknikleri) yapılan anostomozlarla çeşitli oranlarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. İntusseption tekniğinde ortalama olarak %80 civarlarında başarılı sonuçlar bildirilmiştir0.

Ejakülatuar kanal tıkanıklıklarında transüretral yolla ejakülatuar kanalların açılması için rezeksiyon (TUR-ED) yapılabilir.

Bu operasyon sonucunda da ejakülatta sperm görülme %50-75, gebelik oranları %25 olarak bildirilmiştir.

Ancak tıkanıklığın giderilmediği erkeklerde veya kadın faktörlerinden dolayı (kadın yaşı, over rezervi azalmış) ICSI önerilmeli ve bu işlem için uygun teknikler kullanılarak sperm elde edilmelidir. Tıkanıklığa bağlı azoospermi tanısı kesinleşen erkeklerde sperm dondurma tekniği kullanılarak çözdürülmüş hareketli spermlerin kullanılmasının taze sperm kullanımına göre aynı oranlarda gebelik sağladığı gösterilmiştir. Dondurma yöntemi ile sperm saklamanın yaklaşık olarak spermlerde %50 oranda canlılığı azaltmasından yol açtığı bildirilmiştir. Tıkanıklığa bağlı azoospermik erkeklerde sayıca sperm üretim bozukluğu olan erkeklere oranla yüksek miktarda sperm elde edildiğinden dolayı çözdürmede hareketli sperm bulmada sıkıntı genellikle yaşanmaz. Sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde dondurma ve çözme işlemi sonrasında sperm hareketliliği ve canlılığı azalacağından ICSI işleminin yapılacağı gün TESE işleminin yapılması çiftlere önerilmelidir. Taze ve dondurulmuş sperm kullanımı ayrıca sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde sperm elde edilme teknikleri kısmında da gözden geçirilecektir.

PESA İŞLEMİ

PESA tekniği Craft ve Shrivastav (1995) tarafından tarif edilmiştir ve birçok yazar tarafından küçük değişikliklerle uygulanmıştır. Friedler ve ark. bir bildirisinde, PESA uygulaması, 20 ml plastik enjektöre takılmış yirmi-üç gauge kelebek iğneden oluşan bir düzenek ile uygulanır. Testis işaret ve başparmaklar arasında tutulurken epididim palpe edilir ve kelebek iğne direkt olarak skrotal ciltten geçerek epididime ulaştırılır. Alınabildiği kadar epididimal sıvı aspire edildikten sonra epididimden iğneyi çekmeden önce kelebek setin tüpü küçük bir klemple kapatılır. Eğer bir taraftan aspirasyon başarısız olursa diğer taraf epididimden aspirasyon yapılır.

TEFNA/TESA İŞLEMİ

Alternatif olarak kapalı testiküler biopsiler çeşitli kalınlıkta iğneler veya biopsi tabancası veya perkutan ince iğne aspirasyonu ile denenebilir.

TEFNA tekniğinin değişik varyasyonları Friedler ve ark. tarafından tarif edilmiştir ve 20 mL plastik enjektöre yirmi-bir gauge kelebek set takılarak elde edilen aspirasyon aygıtı kullanımını içerir. Kelebek iğne ciltten direkt geçirilerek testise iletilir, iğne rete testis yönünde aşağı yukarı hareket ettirilerek çeşitli bölgelere ulaşıtırılır. Testis baş ve işaret parmakları arasında tutulurken, her bir testisin altı veya daha fazla değişik bölgeden giriş yapılabilir. İğne testisten çekilmeden önce kelebek seti küçük klemple kapatılır. Her aspirasyon sonrası iğne Earle’nin dengeli tuz solusyonunda yıkanır. Her bir girişte yeni bir kelebek set kullanılır. Aspirasyonlar inverted mikroskopta X200 ve X400 büyütmede spermatozoa varlığı saptamak için incelenir. Mikroskop altındaki bu ön araştırma cerraha ne zaman aspirasyonu sona erdireceğine yardımcı olur. Daha sonra, alınan materyal uygun laboratuar işlemlerinden geçirildikten sonra tekrar incelenir.

TESA işleminin çeşitli avantajları vardır: teknik olarak uygulanması kolaydır ve az cerrahi beceri ve eğitim gerektirir. Lokal anestezi altında uygulanabilir. Cilt insizyonu ve dikiş gerektirmediğinden iyileşme süreci kolay ve hızlı olabilir. Bununla beraber işlem ağrılı olduğundan dolayı lokal anestezi veya sedasyon veya genel anestezi hemen her zaman gereklidir.

MESA İŞLEMİ

MESA uygulamasında skrotal kese açıldıktan sonra testis ve epididim ortaya çıkartılır.  Operasyon mikroskobu veya 2,5-3,5 kat büyütme sağlayan gözlükler kullanılarak genişlemiş epididimal kanallar görülür tercihen epididimin kaudal bölümünden ince cam tüp veya enjektör yardımı ile aspirasyon yapılır. MESA yöntemi birçok araştırmacı tarafından yayınlanmıştır.

Tıkanıklığa Bağlı Azoospermik Erkeklerde Sperm Elde Etme Yöntemlerini karşılaştırılması

Tıkanıklığa bağlı azoospermik erkeklerde sperm elde etme teknikleri genel olarak kapalı (perkütan) ve açık yöntemler olarak iki kısma ayırabiliriz. Kapalı yöntemlerde iğne yoluyla testise (TESA) girilerek sperm elde edilmesi veya epididime (PESA) iğne yoluyla girilerek sperm elde edilmesi kullanılabilir. Kapalı yöntemlerin basit olması ve lokal anestezi ile kolaylıkla uygulanabilir olması gibi avantajlarının yanında, sayıca açık yöntemlere oranla az sperm elde edilmesi ve özellikle PESA’da spermlerin canlılığının ve hareketliliğinin düşük olması gibi dezavantajları olabilir. Açık yöntemlerde testisten doku örneği alınarak (TESE) veya epididimden operasyon mikroskobu aracılığı ile sperm aspirasyonu (MESA) kullanılır. Bu yöntemler perkütan yapılan işlemlere göre daha invaziv girişimlerdir. Ancak bu yöntemlerle daha fazla sayıda ve özellikle MESA yöntemi ile daha iyi kalitede hareketli sperm elde etmek mümkündür.

Nonobstrüktif azoospermik erkeklerde sperm elde etme yöntemleri

Erkeğe bağlı infertilite de sperm üretim bozukluğuna bağlı olan azoospermi en ağır form olarak değerlendirilmektedir. Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yoluyla tıkanıklığa bağlı olan azoospermik erkeklerde testisten alınan spermlerin kullanılması ile gebelik ve canlı doğum gerçekleşmesi, sperm üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkeklerin tedavisi için büyük bir umut olmuştur. Bu buluştan kısa bir süre öncesinde 1993 yılında Jow ve ark. tıkanıklığa bağlı olmayan azoospermik erkeklerde %34 oranında testis biopsisinde sperm bulunabileceğini göstermişlerdir. Bu spermlerin üretiminin epididim ve vas deferens yoluyla iletimi için yeterli düzeyde olmadığı ve bu nedenle ejakülata ulaşmadığı düşünülmüştür. Testisten elde edilen spermlerle gebelik oluşması ve canlı doğum gerçekleşmesi ise spermlerin bu kanallardan geçmesine gerek kalmadan mikroenjeksiyon ile oositleri dölleme kapasitesinin normal olduğu ve kaliteli embriyoların oluşumunu sağladığını kanıtlandı. Testisten sperm elde etme teknikleri de ilk yıllarda tıkanıklığa bağlı azoospermide olduğu gibi perkütan (TESA) ve açık cerrahi yolla (çoklu-biopsi TESE) testisin çeşitli bölgelerinden örnekler toplamak şeklinde olmuştur. Açık cerrahi teknikte testisin büyüklüğüne göre randomize olarak farklı bölgelerden çeşitli büyüklüklerde parçalar almak şeklinde tarif edilmiştir. Çoklu-biopsi yöntemi ile elde edilen sperm bulma başarısı iğne ile testisten sperm araştırma yöntemin ile karşılaştırıldığında açık cerrahi yöntemin sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde daha fazla oranda sperm elde etme başarısı gösterdiği bildirildi. Ancak çoklu-biopsi yöntemiyle alınan doku parçalarının büyüklüğü ve sayıca fazlalığı testiste önemli miktarlarda doku kaybına, vasküler yapıyı bozarak beslenmesinin bozulmasına nihayetinde testiste fibrozis gelişimine ve serum testosteron seviyelerinde azalmaya yol açtığı tespit edildi. Bu nedenle testislerde minimum doku hasarı yaratılarak, yüksek verimlilikle sperm elde etme işlemlerinin önemi ortaya konmuş oldu.  İlerleyen yıllarda dokuya daha az zarar veren ve sperm elde etme şansının daha yüksek olabileceği öne sürülen operasyon mikroskobu eşliğinde TESE, testisin iğne ile haritalanması sonrasında TESE uygulaması gibi yöntemler geliştirildi..

Mikro TESE tekniği:

Lokal veya genel anestezi altında skrotum ve bölgesel temizlik yapıldıktan sonra skrotuma orta hatta testis büyüklüğüne göre insizyon yapılır. Skrotum katları geçilerek testise ulaştıktan sonra testis X10 büyütmede, orta bölgeden enine geniş insizyonla açılır. Kesi sırasında testisin damar yapısı gözetilerek an az zarar verecek şekilde insizyon hattı seçilmelidir. Tunika albuginea’ya yapılan insizyon hattının ortasından üst ve alt bölgelere klemp konularak testis iç kısımları görünür hale getirmek için çekilerek açılır. X16 ve X25 büyütmelerde testis içerisindeki tubul yapısı incelenir. Genel tubul yapısına göre daha dolgun, genişlemiş ve opak-beyaz renkte tubullerin varlığı araştırılır. Mikropenset yardımı ile görünen planın arka kısımlarındaki tubulleri de araştırmak için doku disseke edilir. Bu sırada diseksiyonu kolaylaştırmak için işaret parmağın yardımı ile dıştan tunika albugineada yapılan baskı ile doku hafifçe dışa doğru çevrilir. Genişlemiş tubuller yine mikropenset yardımı ile toplanarak sperm araştırılması için laboratuvara gönderilir. Gönderilen dokularda sperm görülemezse araştırmaya devam edilir. Sistematik olarak testisin tüm bölgeleri araştırıldıktan sonra farklı bir bölgeye rastlanmazsa karşı taraftaki testiste araştırmaya devam edilir. Mikro TESE’nin sağladığı en büyük avantajlardan biri de bu operasyonlarda yeterli tecrübe kazanıldıktan sonra sayıca fazla doku kaybının önlenmiş olmasıdır. Buna karşın çoklu-biopsi yönteminde, rastlanma olasılığını arttırmak için testisten fazla sayıda insizyon yapılarak fazla miktarlarda doku çıkartılması prensibi uygulanmaktaydı. Mikro TESE ile çoklu-biopsi TESE tekniği karşılaştırıldığında 70 kat daha düşük miktarda doku çıkarıldığı (5 mg ortalama) gösterilmiştir. Mikroskop altında testis içerisindeki tubulleri incelemek ve sperm üretebilecek yerlerin tespiti belirli bir tecrübe kazanmayı gerektiren işlemdir. Yapılan bir çalışmada ilk 50 vakadan sonra mikro TESE yöntemi ile sperm bulma oranlarının arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Operasyon sürelerine baktığımızda çoklu biopsi yöntemi genellikle daha kısa süren ve genel anestezi gerektirmeyen bir işlem olasına karşın, mikro TESE operasyonu iki testiste incelendiğinde bizim uygulamalarımızda ortalama 90 dakika kadar sürmektedir. Mikro TESE operasyonlarında süre cerrahın tecrübesi ile ters orantılı olarak azalmaktadır. Ayrıca operasyon sırasında tubullerin incelenmesinde mutlak konsantrasyon gerektiğinden hem hastanın hem de cerrahın rahatlığı açısından operasyonları genel anestezi altında gerçekleştirmekteyiz.

Mikro TESE ve çoklu biopsi yöntemlerinin NOA erkeklerde sperm bulma:

Açık biopsi yöntemlerinin sperm üretim bozukluğu teşhis edilen erkeklerde perkütan yöntemlere daha üstün olduğu genel olarak kabul görmektedir. Bununla birlikte açık cerrahi yöntemler arasında yapılan randomize kontrollü çalışmada sadece komplet sertoli cell only patoloji içeren azoospermik erkeklerde mikro TESE ile multibiopsi TESE den daha yüksek oranda sperm elde edildiği gösterilmiştir. Amer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 100 sperm üretim bozukluğu olan erkekte tek testise multibiopsi TESE ve diğer taraftaki testise mikro TESE operasyonu uygulandı. Multibiopsi TESE ile %30 sperm elde etme edilirken, mikro TESE ile %47 anlamlı olarak yüksek oranda sperm elde edildiği gösterildi. Tsujimura ve arkadaşları 93 NOA erkekte yaptığı prospektif, Okada ve arkadaşlarının yaptığı 146 NOA erkekteki retrospektif çalışmada mikro TESE işleminin multibiopsi TESE yönteminden daha yüksek oranlarda sperm elde etme başarıları olduğu tespit edildi.

Testisten elde edilen dokularda sperm araştırılması:

Petri kabına 37° C’de EBSS ve albumin içeren medium içerisine testis dokuları biriktirilir. Bu dokular, içerisindeki hücreleri açığa çıkartmak üzere insülin enjektör uçları ve mikro penset ile ayrıştırılarak küçük parçalar haline getirilir. Ayrılan küçük doku parçacıklarını mediumun içinde homojen halde süspansiyon haline getirmek için ince uçlu pipetörden birkaç kez geçirilir. Süspansiyondan 10 µl örnek lam lamel arasına alınıp ışık mikroskobunda 200 büyütmede incelenir. Toplanan tüm örneklere aynı işlem uygulanır. Alınan örneklerde sperm görülmediği takdirde tüm süspansiyon RBC Lysis (Qiagen Sciences MA, USA) solüsyonu eklendikten sonra 10 dakika beklenir. 2000 rpm de 30 dakika gradient solüsyonu ile ayrıştırılır.  Elde edilen pellet yeni bir tüpe alınır ve fertilizasyon solüsyonu ile tekrar süspanse edilir. Bu süspansiyon 1600 rpm de 10 dakika tekrar santrifüj edilir. Tüpün üst kısmı atıldıktan sonra tekrar fertilizasyon solüsyonu eklenir ve petri kabına dökülerek 37 ° C‘de 15 dakika beklenir. Invert mikroskopta 200 veya 400 büyütmede sperm araştırması yapılır. Bu yöntem ile bazal taramalarda sperm görülemeyen örneklerde, çok az sayıda olan spermleri görmek ve ICSI için toplamak mümkün olabilir.

Taze veya dondurulmuş-çözülmüş testiküler sperm:

Çoğu merkezde oosit toplama günü mikro TESE işlemini ve çok az sayıda sperm elde edilirse bile taze olarak bu spermlerin ICSI de kullanımı ile maksimum oranda gebelik elde etmeyi amaçlanmaktadır. Dondurulmuş-çözülmüş testiküler spermlerde zaten çok az olan hareketli sperm oranının daha da düşmesi ve immotil spermlerin kullanılmasının ICSI başarısını önemli ölçüde azalttığı yapılan çalışmalarda tespit edilmiştir. Ancak testisten elde edilmiş dondurulmuş-çözülmüş hareketli spermlerle veya taze hareketli spermlerin kullanılması ile yapılan ICSI sonrası gebelik oranları arasında anlamlı fark görülmemiştir. Testisten elde edilen taze spermlerin hareket kabiliyetleri %5 civarında olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla dondurma işlemi sonrasında testis spermlerinin hareketliliği daha da azalacağından ICSI günü motil sperm bulamama ve hastanın tekrar sperm elde etme işlemini için operasyona alınması gerekebilir. Taze elde edilmiş spermlerin veya dondurulmuş çözülmüş spermlerin hareketsiz oldukları durumlarda pentoksifilin veya hipo-osmolik test (HOS) kullanılarak vitalite tespit edilmeye çalışılır.

Hareket ve canlılığın dondurma öncesi ve sonrası değerleri

Sperm elde etmeHareket (%)Canlılık (%)
TazeÇözülmüşTazeÇözülmüş
Testis50.28646
Epididim2275724
Vas Deferens71389151

Dondurulmuş çözülmüş spermlerde hareket tespit edilmediğinde yeniden TESE işleminin yapılabilmesi için bir önceki TESE işleminden en az 6 ay geçmiş olması önerilmektedir. Daha önceki TESE işleminde sperm bulunması tekrarlayan TESE işlemlerinde genellikle sperm elde edilmesi açısından iyi bir göstergedir ancak yinede sperm bulamama riski yine de mevcuttur.

Avrupa Üroloji Derneği Erkek İnfertilitesi Kılavuzuna (2015) göre üretim bozukluğuna bağlı azoospermide sonuçlar ve tavsiyeler:

Sonuçlar

LE
  • Üretim bozukluğuna bağlı azoospermide genellikle FSH yüksektir.
3
  • NOA hastalarda sperm bulma oranı yaklaşık %50’dir.
2a
  • Testisten sperm bulunan erkeklerde, çiftlerin %30-50 oranında gebelik ve canlı doğum elde edilebilmektedir.
3

 

Tavsiyeler

  • Testisten sperm elde etme işlemine aday olan erkekler uygun genetik danışmanlık almalıdır.
A
  • Histolojik diagnoz ve sperm elde edilmesi için testis biopsisi en iyi yöntemdir. Spermatozoa daha sonraki kullanımlar için dondurularak saklanmalıdır.
A
  • NOA hastalarda testis biopsisi sonrası sperm varlığında taze veya dondurulmuş spermlerin ICSI yöntemi ile kullanılması tek tedavi seçeneğidir.
A
  • NOA erkeklere TESE sonrası ICSI için sperm dondurma işlemi önerilebilir.
A
  • NOA erkeklerde sperm elde etme oranını arttırmak için TESE (mikrocerrahi veya multiple) uygulanmalıdır.
A

 

RANDEVU AL

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir