İnfertilite Tedavisinde Cerrahi Yöntemler

Varikosel

Varikosel tedavisi için en önemli bulgu bir yıl boyunca düzenli ilişki sonrası gebelik olamama şikayetidir. Amerikan Üreme Sağlığı Derneği (ASRM) ve Erkek üreme sağlığı ve Üroloji Derneğinin ortak yayınladığı varikosel ve infertilite raporuna göre şu erkeklerde varikosel operasyonu önerilmelidir: 1. Fiziksel muayenede skrotumda palpe edilen varikoselin varlığı, 2. Çiftin infertilite problemi olduğunun bilinmesi, 3. Kadın fertilite problemi olmaması veya düzeltilebilir bir fertilite sorunu olması; gebelik açısından süre problemi olmaması ve 4. Erkekte semen parametrlerinin anormal olması. Semen parametreleri normal olan erkeklerde, ileri sperm yapısal bozukluklarda ve Grade 1 varikoselde operasyon endikasyonu yoktur. Varikosel teşhisi ve tedavi endikasyonları için konusunda uzman bir üroloğun ürolojik muayenesi önemlidir. 

Varikosel tedavisi

Uzun yıllardır varikosel tedavisi üzerindeki tartışmalar devam etmektedir. 2009 Cochrane analizlerinde varikosel tedavisinin çiftlerin gebe kalması ihtimalini arttırdığına kanıt olmadığı bildirilmiştir. Fakat son yapılan randomize kontrollü çalışmalar klinik varikoseli olan erkeklerde oligospermi ve açıklanamayan infertilite olgularında cerrahi yolla varikoselin düzeltilmesinin fayda sağladığı yönündedir. Birçok adelosan erkekte varikosel varlığı ileri yaşlarda gebeliğe engel bir durum olmadığının anlaşılması, adelosan erkeklerde de varikosel operasyonunun gereksiz tedavi olup olmadığı tartışmalarına neden olmuştur.

Retroperitoneal yaklaşım (yüksek ligasyon) ilk olarak Palomo tarafından 1949 yılında tanımlanmıştır. 

İnguinal yaklaşım ilk olarak 1960 yılında tanımlanmıştır.

Subinguinal yaklaşım ilk kez 1985 yılında Marmar ve ark. tarafından tanımlanmış ve fasyal insizyonun yapılmamasından dolayı hastanın iyileşme süresi çok kısadır. Varikosel tedavisi için yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları nedeniyle subinguinal yaklaşımla mikrocerrahi yöntemler tercih edilmektedir.

Laparoskopik yaklaşım: Nüks en sık karşılaşılan komplikasyondur ayrıca çocuklarda arter yaralanma riski bu yöntemde yüksektir.

Cerrahi tedaviye alternatif bir tedavi kateter yardımı ile embolizasyon veya skleroterapidir. 

Azospermik erkekte sperm elde etme yöntemleri

Geçen 20 yıl içerisinde infertilite alanındaki gelişmelerin belki de en dramatik olanı azospermik erkeklerin de kendi genetiğini taşıyan çocuk sahibi olabilmelerinin sağlanmasıdır. Bu vakalarda donor sperm kullanımı tek tedavi seçeneği olmaktan çıkmıştır.  Yardımcı üreme tekniklerinden sitoplazma içi sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulanarak tek bir sperm hücresinin kullanımı ile normal embriyo, gebelik ve canlı doğum ile sonuçlandığının keşfi, androloji alanında önceki kabul edilmiş birçok düşüncelerin değişimine neden olmuştur. 

Göz atmak isterseniz: Azospermi (Azoospermia) Nedir, Nedenleri Nelerdir?

Tıkanıklığa bağlı azospermide sperm elde etme 

Tıkanıklığa bağlı azospermi epididim düzeyinde oluşan tıkanıklıklarda çeşitli mikrocerrahi tekniklerle yapılan anostomozlarla çeşitli oranlarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. İntusseption tekniğinde ortalama olarak %80 civarlarında başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Ejakülatuar kanal tıkanıklıklarında transüretral yolla ejakülatuar kanalların açılması için rezeksiyon (TUR-ED) yapılabilir.

Bu operasyon sonucunda da ejakülatta sperm görülme %50-75, gebelik oranları %25 olarak bildirilmiştir.

PESA tekniği 

PESA tekniği Craft ve Shrivastav (1995) tarafından tarif edilmiştir iğne ile epididime deriden girilerek sperm aspira edilme tekniğidir.

TEFNA/TESA tekniği

Testise iğne ile ciltten girilerek sperm aspirasyonu yani çakme işlemi uygulanmasıdır, işlem ağrılı olduğundan dolayı lokal anestezi veya sedasyon veya genel anestezi hemen her zaman gereklidir.

MESA tekniği

Skrotum yani testislerin bulunduğu torbaya küçük bir kesi yaparak epididim ortaya çıkartılır.  Operasyon mikroskobu veya 2,5-3,5 kat büyütme sağlayan gözlükler kullanılarak genişlemiş epididimal kanallar görülerek kanallardan ince iğne ile sperm alınır.T

Tıkanıklığa bağlı olamayan azospermide sperm elde etme 

Erkeğe bağlı infertilite de tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi en ağır form olarak değerlendirilmektedir. Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yoluyla tıkanıklığa bağlı olan azospermik erkeklerde testisten alınan spermlerin kullanılması ile gebelik ve canlı doğum gerçekleşmesi, sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerin tedavisi için büyük bir umut olmuştur. Bu buluştan kısa bir süre öncesinde 1993 yılında Jow ve ark. tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik erkeklerde %34 oranında testis biopsisinde sperm bulunabileceğini göstermişlerdir. Bu spermlerin üretiminin epididim ve vas deferens yoluyla iletimi için yeterli düzeyde olmadığı ve bu nedenle ejakülata ulaşmadığı düşünülmüştür. Testisten elde edilen spermlerle gebelik oluşması ve canlı doğum gerçekleşmesi ise spermlerin bu kanallardan geçmesine gerek kalmadan mikroenjeksiyon ile oositleri dölleme kapasitesinin normal olduğu ve kaliteli embriyoların oluşumunu sağladığını kanıtlandı.

Testisten sperm elde etme teknikleri de ilk yıllarda tıkanıklığa bağlı azospermide olduğu gibi perkütan (TESA) ve açık cerrahi yolla (çoklu-biopsi TESE) testisin çeşitli bölgelerinden örnekler toplamak şeklinde olmuştur. Çoklu-biopsi yöntemi ile elde edilen sperm bulma başarısı iğne ile testisten sperm araştırma yöntemin ile karşılaştırıldığında açık cerrahi yöntemin sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde daha fazla oranda sperm elde etme başarısı gösterdiği bildirildi. Çoklu-biopsi yöntemiyle alınan doku parçalarının büyüklüğü ve sayıca fazlalığı testiste önemli miktarlarda doku kaybına, vasküler yapıyı bozarak beslenmesinin bozulmasına nihayetinde testiste fibrozis gelişimine ve serum erkeklik hormonu seviyelerinde azalmaya yol açtığı tespit edildi.

1999 yılında tarif edilen MikroTESE Tdokuya daha az zarar veren ve sperm elde etme şansının daha yüksek olanoperasyon geliştirildi..

MikroTESE tekniği

Lokal veya genel anestezi altında skrotum ve bölgesel temizlik yapıldıktan sonra skrotuma orta hatta testis büyüklüğüne göre insizyon yapılır. Skrotum katları geçilerek testise ulaştıktan sonra testis X10 büyütmede, orta bölgeden enine geniş insizyonla açılır. Kesi sırasında testisin damar yapısı gözetilerek an az zarar verecek şekilde insizyon hattı seçilmelidir. Tunika albuginea’ya yapılan insizyon hattının ortasından üst ve alt bölgelere klemp konularak testis iç kısımları görünür hale getirmek için çekilerek açılır. X16 ve X25 büyütmelerde testis içerisindeki tubul yapısı incelenir. Genel tubul yapısına göre daha dolgun, genişlemiş ve opak-beyaz renkte tubullerin varlığı araştırılır. Mikropenset yardımı ile görünen planın arka kısımlarındaki tubulleri de araştırmak için doku disseke edilir. Bu sırada diseksiyonu kolaylaştırmak için işaret parmağın yardımı ile dıştan tunika albugineada yapılan baskı ile doku hafifçe dışa doğru çevrilir.

Genişlemiş tubuller yine mikropenset yardımı ile toplanarak sperm araştırılması için laboratuvara gönderilir. Gönderilen dokularda sperm görülemezse araştırmaya devam edilir. Sistematik olarak testisin tüm bölgeleri araştırıldıktan sonra farklı bir bölgeye rastlanmazsa karşı taraftaki testiste araştırmaya devam edilir. MikroTESE’nin sağladığı en büyük avantajlardan biri de bu operasyonlarda yeterli tecrübe kazanıldıktan sonra sayıca fazla doku kaybının önlenmiş olmasıdır. Buna karşın çoklu-biopsi yönteminde, rastlanma olasılığını arttırmak için testisten fazla sayıda insizyon yapılarak fazla miktarlarda doku çıkartılması prensibi uygulanmaktaydı. MikroTESE ile çoklu-biopsi TESE tekniği karşılaştırıldığında 70 kat daha düşük miktarda doku çıkarıldığı (5 mg ortalama) gösterilmiştir. Mikroskop altında testis içerisindeki tubulleri incelemek ve sperm üretebilecek yerlerin tespiti belirli bir tecrübe kazanmayı gerektiren işlemdir.

Yapılan bir çalışmada ilk 50 vakadan sonra mikroTESE yöntemi ile sperm bulma oranlarının arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Operasyon sürelerine baktığımızda çoklu biopsi yöntemi genellikle daha kısa süren ve genel anestezi gerektirmeyen bir işlem olasına karşın, mikroTESE operasyonu iki testiste incelendiğinde bizim uygulamalarımızda ortalama 90 dakika kadar sürmektedir. MikroTESE operasyonlarında süre cerrahın tecrübesi ile ters orantılı olarak azalmaktadır. Ayrıca operasyon sırasında tubullerin incelenmesinde mutlak konsantrasyon gerektiğinden hem hastanın hem de cerrahın rahatlığı açısından operasyonları genel anestezi altında gerçekleştirmekteyiz.

MikroTESE ve çoklu biopsi yöntemlerinin karşılaştırılması

Açık biopsi yöntemlerinin sperm üretim bozukluğu teşhis edilen erkeklerde perkütan yöntemlere daha üstün olduğu genel olarak kabul görmektedir. Bununla birlikte açık cerrahi yöntemler arasında yapılan randomize kontrollü çalışmada sadece komplet sertoli cell only patoloji içeren azospermik erkeklerde MikroTESE ile multibiopsi TESE den daha yüksek oranda sperm elde edildiği gösterilmiştir. Amer ve ark.yaptığı çalışmada 100 sperm üretim bozukluğu olan erkekte tek testise multibiopsi TESE ve diğer taraftaki testise MikroTESE operasyonu uygulandı. Multibiopsi TESE ile %30 sperm elde etme edilirken, MikroTESE ile %47 anlamlı olarak yüksek oranda sperm elde edildiği gösterildi.  93 azospermik erkek diğer bir çalışmada ise 146 azospermik erkekte MikroTESE işleminin multibiopsi TESE yönteminden daha yüksek oranlarda sperm elde etme başarıları olduğu tespit edildi.

Taze veya dondurulmuş-çözülmüş testis spermleri

Tüp bebek merkezlerinde  yumurta toplama günü testistenn sperm elde etme işleminin yapılması ve çıkan spermlerin taze olarak mikroenjeksiyon (ICSI) da kullanımı önerilmektedir. Testisten elde edilen spermlerin  hareket kabiliyetinin çok az ollduğunu biliyoruz. Dondurma ve çözme sonrası sperm hareketinin daha da düşmesi ve hareketsiz (immotil) spermlerin kullanılmasının gebelik olasılığını önemli ölçüde azalttığı biliyoruz. Testisten elde edilen taze spermlerin içerisinde hiç hareketli sperm bulunmadığında, hareketsiz olanların mikroenjeksiyonda kullanımı ile gebelik elde etme şansı vardır. Bu nedenle taze testis spermi kullanma avantajı vardır.

Son yıllarda mikroTESE tekniğinin kullanılması testisten sperm elde etme oranlarını arttırdığı gibi diğer yöntemlere oranla daha fazla sayıda sperm elde edilmesini sağlamıştır. Bu sayede dondurma ve çözme sonrasında hareketli sperm bulma oranı da artmıştır. Hatta mikroTESE operasyonları ile elde edilen sperm dondurup saklama yöntemi ile birçok kez tüp bebek işleminde kullanma imkanı doğmuştur. Testisten elde edilmiş dondurulmuş-çözülmüş hareketli spermlerle veya taze hareketli spermlerin Imikroenjeksiyon (ICSI) de kullanılması sonrası gebelik oranları arasında bir fark görülmemiştir. Dondurulmuş-çözülmüş spermlerin hareketsiz oldukları durumlarda bir takım kimyasal enerji verici ilaçlarla (pentoksifilin) canlı olanları hareketlenebilir, mikroenjeksiyon ile yumurtalara aktarmadan önce spermlerin canlı olup olmadıkları bu yolla anlaşılır.

 

Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu
Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu

Türkiye'de özellikle erkek üreme sağlığı üzerinde uzmanlaşmış Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu.

Yorum Yapın

E-posta adresiniz yayımlanmayacaktır. Zorunlu alanlar * ile işaretlenmiştir.

Yorum Yapmak İçin Tıklayınız