Tıkanıklığa bağlı olmayan (Nonobstrüktif ) azoospermi

Ejakülatta hiç sperm olmaması hali (azoospermi) testisin kendisine ait sperm üretimindeki problemlerden veya hipofiz bezinden salgılanan hormonların eksikliğinden (Hipogonadotropik hipogonadizm) kaynaklanıyorsa bu duruma tıkanıklığa bağlı olmayan azoospermi veya non-obstrüktif azoospermi (NOA) adını vermekteyiz. Azoospermi tespit edilen bir erkeğin, üreme sağlığı konusunda uzman bir ürolog tarafından değerlendirmesi ile sperm üretim bozukluğuna neden olan etkenler araştırılmalıdır. En sık karşılaşılan sperm üretim bozukluğuna yol açan nedenlerin başında inmemiş testis ve buna bağlı geçirilen indirme operasyonları gelmektedir. Ayrıca çocuk yaşta geçirilen kanser hastalıkları ve tedavileri, erişkin çağda geçirilen kabakulak orşiti sperm üretim bozukluğuna yol açabilir. Üretim bozukluğuna bağlı azoospermisi olan erkeklerde, testis tümörü görülme sıklığı normal popülasyondaki sıklığından daha fazladır. Hayatı tehdit edici olabilecek testis tümörü veya sperm kanallarının yokluğu gibi doğumsal anomalilerin tespiti erkeğin üreme sağlığı konusunda uzman bir ürolog tarafından muayenesi ile mümkündür. Ayrıca hormonal veya genetik açıdan incelemeler ürolojik muayene sonrasında gerekli durumlarda istenmelidir. Değerlendirmeler sonrası elde edilen veriler gerek testisten sperm elde etme başarısı, gerekse tüp bebek uygulamalarındaki başarı açısından çiftlerin bilgilendirilmesinde yararlar sağlar. 

Genel olarak üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkeklerde FSH hormonunda yükseklik, testosteron seviyeleri normal veya normalin altındadır.  Testis boyutları genellikle 8-10 mL civarında normalden küçük olduğu görülür. Ancak bazı durumlarda (patolojik olarak matürasyon arresti olan erkeklerde) FSH değerleri normal sınırlarda ve testis boyutları normal (20 mL) sınırlarda görülebilir.  

Kanda bakılan hormon analizleri nelerdir ve tedavisinde nasıl yol gösterir?

Azoospermik erkeklerin genel fizik muayenelerinden sonra genellikle FSH ve total testosteron seviyelerinin kanda ölçümü istenir. Ancak bazı özel durumlarda (jinekomasti, Total Testosteronun düşük çıkması) prolaktin ve LH da bakılabilir. NOA durumunda çoğunlukla kanda FSH düzeyi yükselmiştir. Buna rağmen FSH’nın yükselmediği normal seviyelerde olduğu bazı erkeklerde de sperm üretim bozukluğuna rastlanabilir. Bu erkeklerde çoğunlukla testis boyutları normaldir ve testis içerisinde sperm üreten hücrelerin belli aşamaya ulaşıp sperm haline gelmediklerini görülmektedir (patolojide maturasyon arresti denilen durum). Sperm yapımı ne kadar bozulmuşsa FSH değerinin o kadar yükseldiği düşünülür. Geçmiş yıllarda FSH’nın normal değerinin 2-3 katı kadar yükselmesinin o kişide hiç sperm bulunmayacağının bir göstergesi olabileceği öne sürülmüştür. Ancak yeni ameliyat teknikleri ile edindiğimiz tecrübelerimizle artık biliyoruz ki, FSH değeri ne kadar yüksek olursa olsun sperm bulma imkanı vardır. 2009 yılında 792 sperm üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkek üzerinde yapılan araştırmada, FSH değerinin mikro TESE operasyonunda sperm bulma başarısı üzerinde etkisinin olmadığı gösterildi. Bu yapılan çalışmada FSH değeri 15'in altında olan erkeklerde mikro TESE ile sperm bulma başarısı, FSH değeri 15'in üzerinde olan erkeklerden daha düşük olduğu görüldü (High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction). New York Cornell Üniversitesinde yapılmış olan bu çalışma en çok okunan makale olarak Fertility and Sterility dergisinde 75. yıl için çıkarılan Ocak 2019 sayısında yeniden basılmıştır. Neticede FSH yüksek olan erkeklerde herhangi bir tedaviye gerek olmadan mikro TESE operasyonu ile sperm bulma başarısının olabileceği 2009 yılında gösterilmiştir.  

Üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkekte Ejakülatta Sperm Çıkışı Görülür mü?

%15-20 oranında daha önce azoospermia teşhis edilmiş olan erkeklerde zaman zaman az sayıda da olsa sperm çıkışı olduğu tespit edilebilir. Cryptozoospermia (Kriptozoospermi), virtual azoospermia veya şiddetli OAT gibi adlandırılan bu durumun tespiti için aralıklı olarak semen analizi ve santrifüj sonrasına bakmak gerekir.

Üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkekte FSH ve total testosteron değeri normalin altında ise ne düşünülür?

Hormon eksikliğine bağlı sperm yapım bozukluğunu düşündürür ve diğer hormon tetkikleri, fizik muayene ile teşhis konulur (hipogonadotropik hipogonadizm). Hipogonadotropik hipogonadizm teşhis edilen erkeklerin gonadotropin tedavisi yoluyla ejakülatta sperm çıkışını ve bazı erkeklerde doğal yolla eşlerinin gebe kalma şansı vardır. 2007 yılında yaptığımız çalışmada hipogonadotropik hipogonadizmli erkeklerde medikal tedavi ve ICSI sonuçlarımızı bildirdik (Gonadotrophin therapy in combination with ICSI in men with hypogonadotrophic hypogonadism.

FSH değerinin normal sınırlar içerisinde olması sperm yapımının normal olduğunu gösterir mi?

Hayır. Normal FSH testisin içerisinde sperm yapımının normal olduğunu göstermez, TESE de sperm bulma açısından belirteç değildir. FSH değerinin normal olduğu bazı erkeklerde sperm üretim varlığını testis biyopsisi ile  anlayabiliyoruz.

Azoospermi tespit edilen erkekte genetik testler gerekli midir?

Üretim bozukluğuna bağlı azoospermi düşünülen tüm erkeklere Periferik karyotip analizi (kromozom analizi) ve Y mikrodelesyon testi bakılmalıdır. Vas deferens yokluğu tespit edilmişse öncelikle eşinde (kadında) veya her ikisinde kistik fibrosis mutasyonu olup olmadığı araştırılmalıdır.

Azoospermi tespit edilen erkekte en sık görülen genetik anomaliler nelerdir?

Üretim bozukluğuna bağlı azoospermi olan erkeklerde en sık karşılaştığımız genetik bozukluk Klinefelter Sendromudur (47,XXY). Üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkeklerin yaklaşık %10-15'inde Klasik 47,XXY veya mozaik 46,XY/47,XXY Klinefelter Sendromu görülür. Daha düşük oranlarda, 47,XYY veya 46,XX sendromu görülmektedir. Kromozomal yapısal bozuklukluklar olan Translokasyon veya inversiyon adı verilen durumları da karyotip analizi (kromozom analizi) ile tespit edebiliriz. 

Azoospermik (NOA) erkeklerde testiste sperm yapımını gösteren genetik bir test var mı?

Günümüzde Y mikrodelesyonunda bazı genlerin (AZFa ve AZFb bölgelerindeki genler) tamamının kaybı durumu dışında hiçbir test veya görüntüleme yöntemi ile testiste sperm yapımı olup olmadığını göstermez. TESE operasyonu ile testis dokusunda sperm araştırılması yapılarak kesinlik kazanır. AZFc bölgesindeki genlerin kısmı veya tamamında kayıp varsa, mikro TESE operasyonu ile azoospermik erkeklerde %50-70 olasılık ile sperm testis dokusunda bulunabilmektedir. Kliniğimizde santrifüj sonrasında oluşan çökelekte dikkatli araştırma sonrası pek çok AZFc delesyonu olan erkekte ejakülatta da sperm bularak, ICSI yönteminde ejakülat spermlerinin kullanılması ile çocuk sahibi olmalarını sağlayabiliyoruz. 

AZFb bölgesi kayıplarında yakında yapılan bir makalede ejakülatta sperm az sayıda çıkabildiği bunun nedeninin ise yapılan testte çok az bölgenin taranması olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle AZFb bölgesi genlerinde delesyong (kayıp) varsa daha geniş panelle bu bölgedeki genleri tarıyoruz. Eğer kısmi bir kayıp varsa ve azoospermi mevcut ise mikro TESE operasyonu ile testis dokusunda sperm araştırma işlemini öneriyorum.
Y mikrodelesyon testinde bakılan gen bölgeleri (şematik gösterim)

gen

 

author-avatar
Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu

Türkiye'de özellikle erkek üreme sağlığı üzerinde uzmanlaşmış Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu.