Kojim se bolesnicima preporučuje Mikro TESE operacija?
Proces uzimanja uzoraka tkiva ispitivanjem tkiva testisa mikroskopom i istraživanjem spermatozoida u tim tkivima naziva se operacija mico TESE. Ovu operaciju primenjujemo muškarcima koji zbog poremećaja u proizvodnji spermatozoida u ejakulatu nemaju ćelija spermatozoida (azoospermija). Mikro TESE operacija se ne primenjuje na muškarce koji imaju normalnu proizvodnju spermatozoida ili koji zbog začepljenja ne mogu da izbace spermatozoide. Pošto ovi muškarci imaju normalnu proizvodnju spermatozoida u svim delovima testisa, nema potrebe za skeniranjem tkiva mikroskopom, a spermatozoidi se sa lakoćom mogu dobiti uzimajući uzorak iz bilo kojeg dela tkiva (TESE) ili pomoću igle metodom izvlačenja tečnosti-tkiva (TESA).
Kakva se anestezija koristi kod Mikro TESE operacije?
Uzimajući u obzir i opšte zdravstveno stanje pacijenta koji će biti podvrgnut operaciji Mikro TESE, biće prikladno da se to izvede sa opštom anestezijom. Budući da se radi o detaljnoj operaciji koja zahteva mnogo koncentracije i da se radi pod mikroskopom, da ne bi došlo do gubljenja udobnosti pacijenta tokom dugotrajne operacije i gubljenja koncentracije doktora koji će obaviti operaciju, preporučuje se opšta anestezija. Pored toga, razlog preferiranja opšte anestezije je to da tokom operacije pacijent ne oseća psihičku nelagodu i takođe dugo trajanje operacije. Tokom operacije Mikro TESE pažnja i koncentracija hirurga koji istražuje tkivo imaju veliku važnost. Radi toga se radi pod opštom anestezijom, osim u vrlo posebnim slučajevima.
Koje su razlike između TESE i Mikro TESE operacija?
Različito od konvencionalne TESE operacije testis se poprečno otvara u potpunosti jednim poprečnim rezom. Ispitivanje se vrši pomoću mikroskopa sa uvećanjem 20-25 puta i doseže se do cevastih struktura koje u tkivu unutrašnjeg i donjeg dela testisa proizvode spermatozoide. Mikroskop koji koristimo može da dosegne maksimalno kapacitet 40 uvećanja. Nama kao pomoć u pogledu male razlike između prečnika kanala kod pojedinih pacijenata, mogućnost velikog uvećanja puno pomaže pri odabiru kanala koji proizvode spermatozoide. Šanse za uspeh u Mikro TESE metodi koju danas primenjujemo mnogo su veće od metode višestruke biopsije koja se primenjuje u konvencionalnoj TESE operaciji, koja se izvodi uzimanjem uzoraka tkiva iz blizu normalnih ili povećanih područja cevastih struktura. Uzimajući manje tkiva testisa moguće je proizvesti veći broj spermatozoida. Gubitak tkiva testisa kod azospermičnih (NOA) muškaraca je 70 puta manji kod mikrohirurške metode u poređenju sa metodom višestruke biopsije. I to čini da se kod ovakve vrste operacije testosteroni što manje oštećuju, te podrazumeva minimalan uticaj na lučenje hormona testosterona. Još jedna od prednosti mikrohirurške Mikro TESE metode koja se vrši pod mikroskopom je mogućnost čišćeg pregleda vaskulanih struktura u kapsuli koje okružuju tkivo testisa i prilikom reza očuvanje tih sudova koji hrane testise. Ova bitna situacija, smanjuje na minimum moguće postoperativne komplikacije. U poređenju nivoa testosterona kod muškaraca koji su podvrgnuti metodi Mikro TESE i metodi višestruke biopsije, istraživanja su pokazala da je nivo hormona kod Mikro TESE metode sličan prethodnim nivoima hormona. Međutim, kod pojedinih azospermičnih muškaraca sa poremećajem u proizvodnji spermatozoida pre operacije nivo testosterona može biti nizak. Preporučuje se da se ti muškarci ustanove i da se nivo testosterona pre operacije dovede do normalnog nivoa i da ti muškarci posle operacije dolaze na kontrole radi redovnog praćenja.
Koje su vaše preporuke pacijentima pre i posle Mikro TESE operacije?
S obzirom da se operacija Mikro TESE izvodi pod opštom anestezijiom, pacijentima se preporučuje da na dan operacije ne jedu i ne piju ništa i da dođu gladni u bolnicu. Opšta anestezija se preferira kako bi pacijent, doktori i tim bili u opuštenoj sredini. Primena lokalne anestezije nije poželjna kod Mikro TESE operacije radi pacijentovog dugog vremena bez kretanja i ležanja na operacionom stolu, zbog mogućih psiholoških problema i iz razloga kako se ne bi omela pažnja hirurga da na precizan način izvrši operaciju i osim u posebnim slučajevima primena lokalne anestezije se ne preferira. Posle Mikro TESE operacije pacijenti budu pod nadzorom dok prođe efekat anestezije i pacijenti dođu u stanje svesti, a zatim se nakon vršenja poslednje kontrole pacijenti šalju kući ili na mesto gde borave. Preporučuje se da osoba radi primanja opšte anestezije pri izlasku iz bolnice ne vozi automobil. Iz istih razloga se preporučuje da osoba ne dolazi sama na operaciju. Pacijentu nije potreban stalni odmor u krevetu, međutim radi toga što je osetljiva operacija preporučuje se smanjenje normalnih životnih aktivnosti u roku od dva-tri dana u postoperativnom periodu. Zavoj koji će biti stavljen na mesto gde je vršena operacija potrebno je promeniti posle 48 sati od operacije. Teći dan nakon operacije pacijent se može istuširati. Pošto će konci sami da otpadnu otprilike za nedelju dana, neće biti potrebe za postupkom uklanjanja konaca. Preporučuje se da pacijenti nose tesno donje rublje ili suspenzor posle operacije u toku od nedelju dana. U roku od nedelju do 10 dana ne preporučuju se teške fizičke aktivnosti, sport i polni odnos.
Kod kojih azoospermičnih pacijenata je naročito važna operacija Mikro TESE?
Kod genetičke bolesti nazvane Klinefelterov sindrom, od koje u proseku od 500 muškaraca oboljeva jedan, kao rezultat veličine testisa ispod normalne (zapremina 2-3 ml), niskog nivoa testosterona (muški hormon), odsustva spermatozoida u semenu (azospermija), prisutna je neplodnost (infertilitet). Metodom Mikro TESE postignuto je oko 50% uspeha u pronalaženju spermatozoida kod muškaraca sa Klinefelterovim sindromom. Pored toga, Mikro TESE operacijom, kod muškaraca kod kojih je azospermija razvijena posle infekcije zaušaka ili kod muškaraca sa patološkom procenom germ (klica) ćelijske aplazije, u velikoj meri je postignut uspeh u pronalaženju spermatozoida. Međutim, Mikro TESE iskustvo urologa koji izvodi operaciju važno je za uspeh pronalaska spermatozoida.
Kada muškarac kojem je speratozid pronađen Mikro TESE operacijom ponovo može odraditi operaciju, da li i u ponovljenoj operaciji postoji šansa za pronalaskom spermatozoida?
Da bi osoba koja je podvrgnuta Mikro TESE operaciji ponovo mogla da bude podvrgnuta istoj, potrebno je da prođe rok od oko 6 meseci. Kod osobe kod koje je pronađen spermatozoid sa prvom Mikro TESE operacijom, šansa za ponovni pronalazak spermatozoida, iako varira u odnosu na svojstva muškarca i svojstva testisa, približno je u stopi od 80-90%.
Da li preporučujete da pacijent koji je podvrgnut Mikro TESE operaciji ali mu nije probađen spermatozoid ponovo radi operaciju?
Nedostatak hormona kod azospermičnih muškaraca povezan sa poremećajem proizvodnje nije moguće lečiti lekovima osim hipogonadotropičnog hipogonadizma. Mikro TESE operacija je danas najrazvijenija metoda dobijanja spermatozoida iz tkiva testisa, posebno kod onih muškaraca kod kojih je povišena vrednost FSH i kod muškaraca koji imaju azospermiju. Međutim, za pronalazak spermatozoida od velike je važnosti iskustvo hirurga koji radi ovu operaciju, tehničke mogućnosti i iskustvo embriološkog labratorija.
I ovo može biti od pomoći: Šta je azospermija? Koji su uzroci?
Istraživanja su pokazala da je mogućnost pronalaska spermtozoida u narednoj operaciji može dosegnuti do 45% kod muškarca kojima je iz tkiva testisa bez povećanja mikroskopom nasumično i bez detaljnog istraživanja uzeto 3 ili 4 uzorka u kojima nije pronađen spermatozoid (Tsijumura A et al. J Urol 2006). Iz tog razloga, u slučaju kad se višestrukom TESE operacijom ili Mikro TESE operacijom odrađenom u tehničkim neuslovima ne pronađe spermatozoid, može se preporučiti ponovno istraživanje srmatozoida Mikro TESE operacijom. Međutim ako Mikro TESE operacija koja je rađena od strane iskusnog stručnjaka po svim propisima rezultira nepronalaskom spermatozoida, verovatnoća ponovnog pronalaska spermatozoida Mikro TESE operacijom je vrlo mala. U principu svojim pacijentima ukoliko ne nađem spermatoziode Mikro TESE operacijom većinom ubuduće im ne preporučujem ponovo da rade Mikro TESE operaciju (osim u izuzetnim slučajevima kao na primer onima sa zrelim spermatozoidima u patološkoj proceni). Mogu da kostatujem da je u drugoj Mikro TESE operaciji koju sam radio muškarcima koji tvrde da su operaciju radili u nekom drugom centru i nisu našli spermatozoide, šansa za pronalazak približno između 15-20%.
Koliko puta se jednom pacijentu može raditi Mikro TESE operacija?
Iz razloga što se od tkiva testisa uzimaju mnogo mali delovi i zato što se pazeći na strukturu i očuvanje sudova vrši rez, testis će u odonosu na višestruku biopsiju od TESE operacije biti manje oštećen. To koliko će testis biti oštećen zavisi od veličine testisa pacijenta i od prethodnih TESE operacije koje je pacijent imao. Stoga najispravnije će biti da se osoba pre opercije detaljno pregleda i da se obaveštenje izvrši na osnovu posebne procene pacijenta.
Da li se kod muškaraca koji imaju poremećaj u stvaranju spermatozoida pomoću PESA/MESA metode mogu dobiti spermatozoidi?
Ne, ne mogu se dobiti. Ove metode se koriste kod muškaraca sa azospermičnim začepljenjem. Radi toga što u anatomskom smislu radi začepljenja ne postoji azospermija, kod ovih muškaraca se metodom dobijanja spermatozoida iz kanala, to jest iz epididimisa ne mogu dobiti rezultati.
Koja je verovatnoća da će Mikro TESE operacijom pronađeni i zamrznuti spermatozoidi te za mikroinjekcijsku terapiju rastvoreni spermatozoidi biti živi?
Istraživanja su pokazala da zamrznuti spermatozoidi nakon što se rastvore u proseku do 50% ostaju živi. Spermatozoidi koji su dobijeni iz tkiva testisa dok su sveži živo ih je blizu 90%, a samo 5 % ih je pokretljivo. Stoga pokretljivost, koja je najvažniji pokazatelj živosti nakon rastvaranja spermatozoida, smanjuje se u velikoj meri. Međutim kako je količina spermatozoida koji se dobije velika, u većini vremena nema problema sa pronalaskom pokretljivih spermatozoida za ICSI proces. Iz tog razloga u Evropi i mnogim drugim inostranim centrima prvo se od azospermičih muškaraca iz testisa radi proces analize spermatozoida, zatim se zamrznu i nakon toga se koriste za vantelesnu oplodnju. Što se tiče mog pristupa ovom pitanju, smatram da je ispravno da pre odluke o procesu zamrzavanja prvenstveno je potrebno pripremiti par za vantelesnu oplodnju objašnjavajući im prednosti i nedostatke ovih primena, te na osnovu njihovih viđenja treba doneti zajedničku odluku.
