Šta je azoospermija?

Stanje da se u spermi ne vide spermatozoidi, medicinskim se jezikom naziva Azoospermija (azoospermija). Iako se kod muške populacije primećuje stopom od 1%, azoospermija se primećuje kod 10-15% neplodnih muškaraca (koji imaju problema sa pravljenjem dece).

Azoospermiju uzrokuju 3 razloga, naime testis, kanali koji omogućavaju izlazak sperme iz testisa ili nedostatak lučenja hormona hipofize. Da bi se istražili i dijagnostikovali ovi uzroci, muškarce treba ocijeniti i pregledati specijalist urologije.

Najčešći uzrok azoospermije su uzroci u vezi testisa. To su urođeni uzroci: (nerazvijeni testis-anorhija-, nespušteni testis, kromosomski poremećaji ili genetski poremećaji na Y-hromozomu -genetika-) i postporođajni uzroci: povrede, hirurške intervencije, tumor testisa, torzija testisa (prekid krvotoka okretanjem testisa oko sebe), sistemske bolesti poput upale testisa zbog zaušnjaka, toksične supstance (hemoterapija), izlaganja zračenju (radioterapija), izloaganja ekstremnoj vrućini, upotreba anaboličkih steroida kao što je testosteronski hormon, ciroza jetre ili otkazivanje bubrega. Međutim, osim ovih slučajeva čiji su razlozi za testise poznati, danas se kod približno 50% muškaraca još uvek se ne može postaviti dijagnoza. Muškarce iz ove grupe nazivamo idiopatskim azoospermičnim muškarcima (poremećaj proizvodnje sperme u testisima). Ređe se susrećemo sa azoospermijom, koju nazivamo predtestikularnim ili hipogonadotropnim hipogonadizmom zbog nedostatka hormona hipofize. Azoospermija zbog hipogonadotropnog hipogonadizma jedini je uzrok azoospermije koji se može lečiti lekovima (hormoni gonadotropina). U Smernicama evropskih i američkih uroloških udruženja, ne preporučuje se terapija lekovima zbog nedovoljnih podataka iz kliničkih ispitivanja kod azoospermičnih muškaraca, osim hipogonadotropnog hipogonadizma.

Kod muškaraca sa azoospermijom varikokelnim pregledom se može otkriti poremećaj vezan za proizvodnju sperme. Korekcijom varikokele kod azoospermičnih muškaraca sa ozbiljnom varikokelom (stepen 3) zbog poremećaja u proizvodnji sperme, može se osigurati izlaz sperme

Kako utvrditi azoospermiju (Azoospermia)?

Azoospermija se otkriva u spermiogramu. Ipak, nije tačno postavljati ovu dijagnozu gledajući samo rezultat spermiograma i bez ispitivanja taloga formiranog nakon centrifugiranja. Azoospermija se dijagnostikuje ako se ne vide spermatozoidi nakon 2-3 spermiograma, koji se pregledaju u razmaku od najmanje 15-20 dana, nakon 3-5 dana seksulane apstinencije.

Može li doći do izbacivanja sperme kod muškarca sa azoospermijom?

Kod 15-20% muškaraca kojima je ranije dijagnostikovana azoospermija povermeno se može utvrditi izlazak sperme iako u malom broju. Da bi se otkrilo ovo stanje, koje se naziva kriptozoospermija (cryptozoospermia), virtualna azoospermija ili ozbiljna OAT, potrebno je paziti na periodičnu analizu sperme i stanje nakon centrifugiranja. 

AZOOSPERMIJA KOJA NIJE NASTALA ZBOG OPSTRUKCIJE

U slučaju odsutnosti sperme u ejakulatu (azoospermija) uzrokovane problemima u sopstvenoj proizvodnji sperme u testisu ili nedostatkom hormona koji se luče iz hipofize (hipogonadotropni hipogonadizam), to stanje nazivamo azoospermijom koja nije posledica opstrukcije ili neopstruktivnom azoospermijom (NOA). Kod muškarca sa utvrđenom azoospermijom treba obaviti pregled od strane urologa specijalizovanog za reproduktivno zdravlje i istražiti faktore koji uzrokuju poremećaje u proizvodnji sperme. Najčešći uzroci poremećaja u proizvodnji sperme su nespušteni testisi i operacije za spuštanje koje su sporvedene u vezi toga. Pored toga, bolesti karcinoma i lečenje u detinjstvu i zaušnjački orhitis u odrasloj dobi mogu dovesti do poremećaja u proizvodnji sperme. Incidencija tumora testisa kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja u proizvodnji sperme, češća je od incidencije u normalnoj populaciji. Incidencija tumora testisa kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja u proizvodnji sperme, češća je od incidencije u normalnoj populaciji. Iz tog razloga, pregled muškarca sa azoospermijom od strane specijaliste za urologiju vrlo je važan sa aspekta 1-otkrivanja tumora testisa koji može biti opasan po život, 2-utvrđivanja urođenih anomalija poput odsutnosti kanalića sperme, 3-otkrivanja anatomskih poremećaja poput varikokele koje je moguće ispraviti.

Pored toga, trebaju se zatražiti hormonski ili genetski pregledi nakon urološkog pregleda kada je to potrebno. Podaci dobijeni nakon procenjivanja pružaju koristi pri informisanju parova u pogledu uspešnosti dobijanja sperme iz testisa i uspeha u vantelesnoj (in vitro) oplodnji. 

Podaci dobijeni nakon procenjivanja, pokazuju kako uspeh dobivjanja sperme iz testisa, tako i uspeh vantelsene (in vitro) oplodnje, uopšteno kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja proizvodnje sperme i visokog hormona FSH, gde su nivoi testosterona normalni ili ispod normale. Ovde se vidi da su veličine testisa manje od normalnih, uobičajeno oko 8-10 ml. Međutim, u nekim slučajevima (kod muškaraca sa patološki zaustavljenim sazrevanjem), pruža korist u informisanju parova o kretanju vrednosti FSH unutar normalnih granica i veličini testisa unutar normalnih granica (20 ml).  

Koje su hormonalne analize koje se obavljaju u krvi i kako usmjeravaju lečenje?

Posle opštih fizičkih pregleda muškaraca sa azoospermijom, obično se traži merenje nivoa FSH i ukupnog testosterona u krvi. Međutim, u nekim posebnim slučajevima (ginekomastija, nizak reultat ukupnog testosterona), takođe se mogu proveriti i prolaktin i LH. U slučaju NOA, uglavnom je povećan nivo FSH-a u krvi. Uprkos tome, poremećaji u proizvodnji sperme mogu se videti i kod nekih muškaraca kod kojih FSH nije povećan i kod kojih je na normalnom nivou. Kod ovih muškaraca veličine testisa su uglavnom normalne i vidi se da su ćelije koje proizvode spermu u testisu dostigle određenu fazu i ne postaju spermatozoidi (stanje koje se u patologiji naziva zaustavljanjem sazrevanja). Smatra se da što je veća proizvodnja sperme, to je veća vrednost FSH-a. Ranijih godina postojala je tvrdnja da porast od 2-3 puta normalne vrednosti FSH-a može biti pokazatelj da kod te osobe neće biti sperme. Međutim, sada znamo iz svog iskustva sa novim hirurškim tehnikama da, bez obzira na to koliko je visoka vrednost FSH-a, spermatozoidi se mogu naći. U istraživanju provedenom 2009. godine na 792 muškarca sa azoospermijom zbog poremećaja u proizvodnji sperme, uviđeno je da vrednost FSH-a nije imala uticaja na uspeh prikupljanja sperme u operaciji Mikro TESE. U ovom istraživanju viđeno je da je uspeh pronalaska sperme sa Mikro TESE bio manji kod muškaraca sa vrednostima FSH-a ispod 15 od muškaraca sa vrednostima FSH-a iznad 15 Ovo istraživanje koje je provedeno na Univerzitetu Cornell u New Yorku, ponovo je štampano kao najčitaniji članak u izdanju Fertility and Sterility (Plodnost i sterilitet), u januaru 2019. godine, na 75. godišnjicu. Kao zaključak, 2009. godine je pokazano da se kod muškaraca sa visokim FSH mogu uspešno pronaći spermi uz pomoć Mikro TESE operacije bez potrebe bilo kakvog lečenja.  

Da li se vidi izlazak sperme u ejakulatu kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja proizvodnje?

Kod 15-20% muškaraca kojima je pre dijagnostikovana azoospermija, sa vremena na vreme može se videti izlazak sperme pa makar i u malom broju. Kako bi se otkrilo ovo stanje, koje se naziva kriptozoospermija (Cryptozoospermia), virtuelna azoospermija ili ozbiljna OAT, neophodno je paziti na analizu semena i stanje nakon centrifugiranja.

Kako je mišljenje ako je nivo FSH-a i ukupnog testosterona ispod normale kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja u proizvodnji?

Ovo stanje sugerira na poremećaj proizvodnje sperme vezano za nedostatka hormona, a dijagnostikuje se drugim testovima na hormone i fizičkim pregledom (hipogonadotropni hipogonadizam). Muškarci kojima je dijagnostikovan hipogonadotrofični hipogonadizam imaju izlaz sperme u ejakulatu putem terapije gonadotropinom, a kod nekih muškaraca postoji šansa da njihove partnerke ostanu trudne prirodnim putem. U našem istraživanju iz 2007. godine izvestili smo o lečenju i rezultatima ICSI-a kod muškaraca sa hipogonadotropnim hipogonadizmom. 

Da li to da je vrednost FSH-a u granicama normale znači da je proizvodnja sperme normalna?

Ne znači. Normalni FSH ne ukazuje na to da je normalna proizvodnja sperme u testisu, a TESE nije pokazatelj za pronalazak sperme. Kod nekih muškaraca sa normalnim vrednostima FSH-a, možemo utvrditi prisutnost stvaranja sperme pomoću biopsije testisa.

Da li su genetski testovi neophodni kod muškaraca sa azoospermijom?

Kod svih muškaraca koji sumnjaju na azoospermiju zbog poremećaja proizvodnje, treba sprovesti analizu perifernog kariotipa (hromozomska analiza) i Y mikrodelecijski test. Ako se utvrdi odsutnost vas deferensa, prvenstveno treba istražiti da li postoji mutacija cistične fibroze kod muža (žene) ili oboje.

Koje su najčešće genetske anomalije kod muškaraca sa azoospermijom?

Najčešći genetski poremećaj koji susrećemo kod muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja proizvodnje je Klinefelterov sindrom. Klasični 47,XXY ili mozaični 46,XY/47,XXY Klinefelterov sindrom viđen je kod oko 10-15% muškaraca sa azoospermijom zbog poremećaja proizvodnje. U nižim procentima vidi se sindrom 47,XYY ili 46,XX. Analizom kariotipa (hromozomska analiza) možemo takođe otkriti i hromozomske strukturne poremećaje koji se nazivaju translokacija ili inverzija. (Pogledajte: https://emrebakircioglu.com/klinefelter-sendromu-nedir). 

Da li postoji genetski test koji pokazuje proizvodnju sperme u testisu kod muškaraca sa azoospermijom (NOA)?

Danas, u Y mikrodeleciji, nijedna metoda testa ili snimanja ne pokazuje postoji li proizvodnja sperme u testisu, osim totalnog gubitka pojedinih gena (geni u regijama AZFa i AZFb). Operacijom TESE utvrđuje se definitivno stanje istraživanjem sperme u tkivu testisa. U slučaju da nedostaju neki ili svi geni u regiji AZFc, uz Mikro TESE operaciju, spermatozoidi se mogu naći u tkivu testisa sa verovatnoćom od 50-70% kod muškaraca sa azoospermijom. Nakon pažljivog ispitivanja sedimenta koji je nastao nakon centrifugiranja u našoj klinici, možemo pronaći spermu u ejakulatu kod muškaraca sa delecijama AZFc i osigurati da imaju decu uz pomoć sperme ejakulata u ICSI metodi. 

U nedavnom objavljenom članku o gubicima u regiji AZFb, objavljeno je da bi se sperma mogla osloboditi u ejakulatu u malom broju i da je razlog tome bio što se je u testu skeniralo vrlo malo regija. Zbog toga, ako postoji delecija (gubitak) u genima AZFb regije, gene u ovoj regiji skeniramo većim panelom. U slučaju da postoji delimični gubitak i azoospermija, preporučujem operaciju MikroTESE kako bi se istražila sperma u tkivu testisa.

AZOOSPERMIJA ZBOG OPSTRUKCIJE

Neplodnost kod muškaraca javlja se zbog jednog ili više od tri glavna razloga. Prvi je problem što nizak broj sperme (ili nikakva proizvodnja sperme - azoospermija) može negativno uticati na trudnoću. Drugi problem je da sperma ne može da oplodi jajnu ćeliju zbog abnormalne proizvodnje sperme. Treći problem je problem koji se javlja tokom transporta sperme proizvedene u testisima do vagine. Glavni razlog ovog problema su začepljenja koja se javljaju u kanalima kroz koje se sperma transportira. Odsutnost sperme zbog opstrukcije čini približno 10-20% slučajeva neplodnosti.

Kako utvrditi azoospermiju kod muškaraca?

Većina muškaraca koji imaju problem sa azoospermijom, saznaju o tome kad njihova partnerka ima poteškoće da ostane trudna. Odsutnost tečnosti sperme nakon spolno prenosivih infekcija, povreda i seksualnog užitka može ukazivati ​​na opstrukciju. Operacije urinarnog trakta, mokraćne bešike ili bilateralna hernija u detinjstvu, mogu izazvati opstrukciju. Iz tog razloga što spermatozoidi nisu vidljive ćelije, muškarci ili žene ne mogu da razumeju probleme koji se javljaju u spermi. Ipak, nedovoljna količina sperme je jedan od uslova koji ukazuje na opstrukciju. Količina sperme smanjuje se u odsutnosti kanala sperme, začepljenja u predelu prostate, nedostatka hormona ili poremećaja u zatvaranju vrata mokraćne bešike (povratni tok).

Kako se javlja odsutnost sperme zbog opstrukcije?

Opstrukcije u kanalima koji prenose spermu iz testisa u uretru mogu da izazovu probleme za izlazak sperme. Opstrukcije u transportu sperme mogu se ispitati u tri različite grupe prema mestu nastanka i razlozima:

Kongenitalni poremećaji uzrokuju azoospermiju prisutnu od rođenja kod muškaraca. To su situacije kada se radi o nepotpunom razvoju spermnih kanala, odsutnosti kanala (atrezija) i odsutnosti semene kesice za pohranu sperme

Prepreke u reproduktivnom sistemu uzrokovane bolestima, operacijama ili infekcijama koje kasnije nastanu poznate su kao stečeni poremećaji. Posebno upala ili povrede stvaraju deformacije u transportnim kanalima sperme i sprečavaju spermu da dođe do penisa. Hernija i druge slične operacije koje utičuna genitalne organe, takođe mogu začepiti kanale. Operacije na vratu prostate i mokraćne bešike mogu uzrokovati da sperma ne izlazi vani, kao razlog propusta sperme u mokraćnu bešiku tokom ejakulacije. Opstrukcija kanala za transport sperme ili vezivanje kanala operacijom vazektomije sprečavaju izlazak proizvedene sperme.

To su poremećaji koji dovode do zaustavljanja kretanja sperme kao rezultat deformacija mišića i nerva i na taj način uzrokuju neplodnost kod muškaraca. Javljaju se u situacijama poput oštećenja nerva i povreda kičmene moždine do kojih može doći prilikom nesreća. Nervni sistem; na nervni sistem takođe mogu negativno uticati i sedativi, antidepresivi i lekovi za krvni pritisak. Kod muškaraca sa dijabetesom tokom vremena ovaj poremećaj može uticati na retrogradnu ejakulaciju ili smanjenje izlaza sperme utičući na ispuštanje iz vrata mokraćne bešike ili vezikularnog semena.

Kako utvrditi opstrukciju kanala sperme?

Kako bi se uspostavila dijagnoza opstrukcije kanala sperme, kod muškarca sa azoospermijom u analizi sperme mora se obaviti pregled i ocena od strane urologa koji je specijalista za reproduktivno zdravlje. Treba pažljivo ispitati zdravstvene probleme pacijenta u prošlosti i da li je ranije operisan. Ako je opstrukcija izazvana infekcijom, može je proizvesti prethodna spolno prenosiva bolest (gonoreja).

U nekim slučajevima, ako je urinarni trakt (uretra) upaljen, može se primetiti nelagodnost kao što je pečenje i bol tokom ejakulacije. Kada postoji prepreka, količina sperme koja se izbacuje iz tela takođe može biti manja. Pregled iskusnog urologa, analiza sperme i, ako je potrebno, transrektalni ultrazvuk mogu se izvršiti radi provere da li postoji opstrukcija u kanalima koji nose spermu. 

Da li se može lečiti odsutnost sperme zbog opstrukcije?

Najvažnija faza uspešnog postupka lečenja je utvrđivanje problema. Za uspešno usmeravanje lečenja veoma je važno da se utvrdi da li je odsutnost sperme posledica opstrukcije ili da li su kanali nerazvijeni. Mnogi testovi kao što su fizički pregled, hormonska procjena, analiza semena, genetski test, transrektalni ultrazvuk i analiza urina mogu dijagnostikovati odsutnost sperme zbog opstrukcije.

Ako od rođenja ne postoje kanali za nošenje sperme (vas deferens agenesis), veoma je važno dijagnozirati ovo stanje pre primene vantelesne oplodnje jer su ti muškarci vrlo verovatno nosioci genetske urođene bolesti zvane cistična fibroza. Zbog toga, pregled i dijagnoza iskusnog urologa i obavljanje genetski potrebnih istraživanja sprečavaju bolest cistične fibroze koja se može javiti kod deteta rođenog vantelesnom oplodnjom.

Nakon utvrđivanja uzroka opstrukcije, cilj je otvoriti kanale mikrohirurškim putem. Međutim, u slučaju da ova metoda bude neuspešna, spermu treba prikupiti hirurškim postupcima i napraviti planove za vantelesnu oplodnju ili druge tretmane za plodnost.