Mikro TESE Ameliyatı Nedir? Nasıl Yapılır?

Mikro TESE ameliyatı testis dokusundan sperm elde etme yöntemidir. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi tedavisi olarak uygulanır. Operasyon mikroskobu yardımı ile testis dokusunun incelenmesi, seçilen doku örneklerinin alınması ve bu dokularda sperm araştırma işlemine Mikro TESE ameliyatı adı verilmektedir.

Operasyon mikroskobunun sağladığı avantaj, sperm üreten kanalcıkların dolgun (çapları genişlemiş) olanlarını görerek seçmeyi sağlamasıdır. Bu ameliyat tekniği ile sperm bulma oranı geniş serilerde %50 olarak bildirilmiştir. Testisten elde edilen spermlerin mikroenjeksiyon (tüp bebek yöntemi) ile eşlerin yumurtalarına aktarılması yoluyla azospermik erkeklerin biyolojik baba olmaları mümkündür.

MikroTESE Operasyonunda Sperm Bulma Başarısı

MikroTESE yöntemi ile 800'e yakın üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkekte yapılan bir çalışmada sperm bulma başarısı en yüksek kabakulak hastalığı sonrası azospermi gelişen erkeklerde bulunmuş. Bu erkeklerin tamamında sperm elde edilmiş. Ayrıca inmemiş testis, AZFc delesyonu ve Klinefelter sendromu gibi sperm üretim bozukluğu genetik sorunlardan kaynaklandığında sperm bulma oranları %50'nin üzerinde tespit edilmiş. İdiyopatik yani nedeni bilinmeyen azospermik erkeklerde ise en düşük oran yani %31 sperm elde etme oranı tespit edilmiş. Kliniğimizde de MikroTESE ile sperm bulma başarımız bu çalışmadaki oranlarla benzerdir. Ayrıca FSH değerinin MikroTESE operasyonu ile sperm bulma başarısı açısından önemli olmadığını tespit ettiğimizden erkeklerde FSH düşürmek gibi bir yöntem uygulamıyoruz. Hormon tedavileri ile FSH değerini düşürmenin sperm bulma veya ejakülatta sperm çıkmasına faydası olmadığı yapılan meta-analiz çalışmaları ile gösterildiğinden Amerika ve Avrupa’da önerilmemekte ve kullanılmamaktadır.

Mikro TESE ameliyatı hangi hastalara önerilir?

Sperm üretim bozukluğuna bağlı ejakulatta (menide) hiç sperm hücresi bulunmayan (azoospermia) erkeklere uygulanır. Sperm üretimi normal olan ve tıkanıklık nedeniyle dışarı sperm çıkışı olmayan erkeklerde mikro TESE ameliyatının yeri yoktur. Çünkü, bu erkeklerde testisin her yerinde normal sperm üretimi olduğundan mikroskop ile dokunun araştırılmasına gerek yoktur, testisten herhangi bir yerden alınan doku örneğinden (TESE) veya iğne yoluyla testis dokusundan sıvı-doku çekerek (TESA) kolaylıkla sperm elde edilir.

Mikro TESE ameliyatı nasıl yapılır?

Mikro TESE ameliyatı için genel anestezi, yani hastanın ameliyat sırasında tamamen uyutulması tercih edilir. Genel anestezi, mikroskop altında yapılan detaylı ve çok konsantrasyon isteyen bir operasyon olduğundan hem hastanın konforu hem de ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun konsantrasyonunun dağılmaması için tercih edilir. Ayrıca hastanın ameliyat sırasında psikolojik olarak rahatsızlık duymaması, operasyon süresinin uzun olması da genel anestezi için tercih sebebidir.

Mikro TESE ameliyatı sırasında dokuyu inceleyen operatörün dikkati ve konsantrasyonu çok önem taşımaktadır. Ameliyatta testisi lokal olarak uyuşturduğumuzdan hastaların ameliyat sonrası ağrı sorunu olmaz. Hafif ağrı şikâyeti ameliyat sonrasında basit ağrı kesicilerle giderilir. Ameliyat sonrasında ağrı duymaması ve hastanın rahat etmesi için suspansuvar adı verilen külot giydirilir.

Klasik TESE ile Mikro TESE ameliyatlarının farkları nelerdir?

Klasik TESE ameliyatından farklı olarak testis enine tek bir kesi ile geniş açılır. Testisin iç ve dip kısımlarındaki sperm üreten kanalcıklar (tubuller) mikroskop yardımı ile büyük büyütmede incelenir. Mikroskobun maksimum büyütme kapasitesi 40 büyütmeye ulaşabilmektedir. Bazı hastalarda yüksek büyütme ile kanalcıklar (tubuller) içerisinde çapları daha geniş, dolgun olan kanallar seçilebilir.

Mikro TESE sperm üreten kanalcıkların (tubuller) normale yakın veya daha dolgun olanların seçiminde çok yardımcı olur. Kanalcıkların çapı normal saç telinin (70 mikron) yaklaşık 3 katı (200-250 mikron) kadarıdır. Çıplak gözle veya küçük büyütmelerde normale yakın kanalcık çapları ile daha dar veya geniş kanalcıkları ayırt etmek mümkün değildir. Normale yakın ya da genişlemiş kanalcıkların bulunduğu bölgelerden doku örneklerinin alınması klasik TESE ameliyatından daha yüksek sperm bulma başarısı sağlar.

Mikro TESE yöntemi daha az testis dokusu alınarak, daha fazla sayıda sperm elde etmeyi sağlar. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik (NOA) erkeklerde testis boyutları normal erkeklerin testis boyutlarından çok daha küçüktür. Klasik TESE yönteminde MikroTESE yöntemine oranla 70 kat daha az doku kaybı tespit edilmiştir. Bu nedenle Mikro TESE yöntemi en az doku kaybı ile erkeklik hormonu seviyelerinin ameliyat sonrası öncesiyle aynı düzeylerde kalmasını sağlar. Mikro TESE yöntemi sonrasında erkeklik hormonu düzeyinin kontrollerde hastalarda değişmediği gösterilmiştir.

Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik erkeklerin bir kısmında operasyon öncesinde erkeklik hormonu seviyeleri düşük olabilir. Bu erkeklerin mikro TESE öncesinde tespiti ve operasyon öncesinde erkeklik hormonu seviyelerinin normal seviyelere getirilmesi için ilaç tedavisi önerilir.  Mikro TESE sonrasında erkeklerin düzenli takibi için kontrollere gelmesi önerilmelidir.

Damar yapısının mikroskop altında daha net görülmesi testisi besleyen bu damarların operasyonda korunmasını sağlar. Böylece operasyon sonrası testisin beslenmesinin bozulması başka bir deyişle testisin küçülmesi engellenmiş olur.

Mikro TESE ameliyatı öncesinde ve sonrasında hastalara önerileriniz nelerdir?

Mikro TESE ameliyatı genel anestezi altında yapıldığı için hastaların operasyon günü herhangi bir şey yiyip içmeden, aç olarak hastaneye gitmeleri önerilir. Genel anestezi hem hasta hem de doktorun ve ekibin rahat bir ortamda olması için tercih edilir. Lokal anestezi uygulaması ile Mikro TESE ameliyatında tercih edilmez, çünkü hastanın uzun süre hareket etmeden ameliyat masasında yatması, operasyon sırasında yaşanabilecek olası psikolojik sorunlar ve ameliyatı gerçekleştirecek cerrahın hassas bir şekilde çalışması için dikkatinin dağılmaması nedeniyle özel durumlar hariç tercih edilmez. Mikro TESE ameliyatı sonrası hastalar narkozun etkisi geçip, kendilerine gelinceye kadar hastanede müşahede altında gözlemledikten sonra taburcu edilir.  

Hastanın sürekli yatak istirahatine ihtiyacı yoktur, ancak hassas bir ameliyat olması nedeniyle ameliyat sonrası iki-üç gün süre ile normal aktivasyonlarını azaltmaları önerilir.

Operasyon sonrası hastaların bir hafta, 10 gün sıkı çamaşır ya da suspansuar kullanmaları önerilir. Ağır bedensel aktivite, spor ve cinsel ilişkinin bir hafta, on gün kadar yapılması önerilmez.

Hangi azospermik hastalarda Mikro TESE ameliyatı önem taşır?

Klinefelter Sendromu olarak adlandırılan ve toplumda ortalama dünyaya gelen 500 erkeğin bir tanesinde tespit edilen bu genetik hastalıkta; testis boyutlarının normalin altında olması (2-3 ml hacimde), erkeklik hormonu düzeyi düşüklüğü ve menide spermin bulunmaması (azoospermia) sonucu kısırlık (infertilite) mevcuttur.

Klinefelter sendromlu erkeklerde mikro TESE yöntemi ile %50 civarında sperm bulma başarısı sağlanmıştır.

Kabakulak orşiti sonrası azospermi gelişen erkeklerde ya da patolojik değerlendirmede germ hücre aplazisi (Sertoli Cell Only) olan erkeklerde Mikro TESE ameliyatı ile yüksek oranda sperm bulma başarısı sağlanmıştır. Ancak ameliyatı yapan üroloji uzmanının mikro TESE tecrübesi sperm bulma başarısında önemli taşır.

FSH normal ise testiste sperm üretimi normal midir?

Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik erkeklerin bir kısmında FSH değeri normal sınırlar içerisinde olabilir. Sperm üretiminde spermatid düzeyinde duraklama olan erkeklerde FSH normal seviyelerde kalabilir. Yani FSH seviyesinin normal olması demek her zaman sperm üretimi normaldir veya testiste sperm vardır anlamı taşımaz.

FSH seviyesi normal olan azospermik erkekte sperm kanalları ile ilgili tıkanıklık olabilir. Testiste sperm üretimi olup olmadığı testisten alınan biyopsi yöntemi ile anlaşılır.

Mikro TESE ameliyatı öncesi tedavi şart mı, FSH hormonu nasıl düşürülür?

Dışarıdan erkeklik hormonu kullanımı veya hormon ilaçları ile aşırı artmış erkeklik hormonu değerleri FSH seviyesini düşürür. Erkek infertilitesinin tedavisinde KESİNLİKLE erkeklik hormonu tedavi için kullanılmamalıdır.

Hormon tedavileri ile FSH seviyelerinin normal sınırlar içerisine çekilmesi sperm üretimi başladığı veya üretimi sağlayacağı anlamına gelmez. Bu konuda kanıta dayalı bir veri literatürde yoktur.

Kliniğimizde ilk Mikro TESE ameliyatı başarısız geçmiş olan erkekler üzerinde yaptığımız çalışmada, ikinci kez Mikro TESE öncesi tedavi verilen (3-6 ay) ve verilmeyen erkeklerde sperm bulma oranları arasında fark olmadığını tespit ettik. Bu erkeklerin hepsinde birinci operasyon öncesinde en az 6 ay tedavi uygulanmış ancak ilk operasyonda sperm bulunmamıştı.

Erkekte FSH seviyesinin yüksek olması testiste sperm üretimi olmadığını mı gösterir?

Hayır, Erkekte FSH yüksek olması -değeri ne olursa olsun- sperm üretimi olmadığı anlamına gelmez. 2009 yılında 792 azospermik erkekte yapılan çalışmada, FSH yüksekliğinin mikro TESE operasyonunda sperm bulma açısından fark yaratmadığı gösterilmiştir. (High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction). Bu nedenle FSH yüksekliği olan azospermik erkeklerde FSH seviyesini düşürmek anlamında herhangi bir tedaviye gerek yoktur, Avrupa ve Amerika Üroloji Derneği veya Üreme Sağlığı Derneklerinin kılavuzlarında öneri bulunmamaktadır. Sadece hormon düşüklüğüne bağlı örneğin Klinefelter sendromu olan azospermik erkeklerde hormon tedavisi önerilmektedir.

Klasik TESE ameliyatı uygulanan ancak sperm bulunamayan bir hastaya tekrarını önerir misiniz?

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde hormon eksikliği, yani hipogonadotropik hipogonadizm dışında ilaçla tedavi mümkün değildir. FSH değeri yüksek olan ve azospermik erkeklerde Mikro TESE ameliyatı günümüzde testis dokusundan sperm elde etme başarısı en yüksek olan tekniktir. Ancak Mikro TESE  ameliyatını yapan cerrahın tecrübesi, teknolojik imkanlar ve embriyoloji laboratuvarının tecrübesi sperm bulma açısından çok önemlidir.

Yapılan çalışmalar Klasik TESE yöntemi ile alınan 3 ya da 4 örnekte sperm rastlanmayan erkeklerde bir sonraki operasyonda Mikro TESE ile sperm bulma olasılığının % 45’e kadar çıkabileceğini göstermiştir (Tsijumura A et al. J Urol 2006). Bu nedenle Klasik TESE ameliyatı sperm bulunmadığı takdirde, yeniden Mikro TESE ile sperm araştırması önerilebilir. IVF laboratuvarında sperm bulunamayan ancak patolojik değerlendirmede olgun sperm varlığı rapor edilenlerde ameliyat tarihinden 6 ay sonra yeniden mikro TESE ameliyatı yapılabilir.

İkinci kez Mikro TESE ameliyatı yapılabilir mi?  

Mikro TESE ameliyatı geçiren hastanın ikinci Mikro TESE ameliyatına alınması için yaklaşık 6 ay süre geçmesi gerekir. İlk Mikro TESE ameliyatında sperm bulunan bir kişide, tekrarlanan operasyonda sperm bulma şansı erkeklerin özelliklerine ve testisin özelliğine göre değişmekle birlikte, yaklaşık oran %80-90’dır.

Azospermik erkeklerin bir kısmında Mikro TESE ile çok az bir bölgede sperm elde edilebilir. Bu erkeklerde tekrarlayan operasyonlarda yeniden sperm bulmak riskli olabilir.  Mikro TESE ameliyatında sperm var olduğunu gösteren herhangi bir belirteç yoktur. Ejakulatta spermatid varlığı testis içerisinde sperm var olduğunu göstermez. Y kromozomunda AZFa ve/veya AZFb bölgelerindeki genlerin tamamının kaybında testiste sperm üretimi olmadığını bilindiğinden Mikro TESE ameliyatı önerilmez.

Mikro TESE ameliyatı kaç kere yapılabilir?

Mikro TESE operasyonu birden fazla kez uygulanabilir. Kaç kez uygulanabileceği azospermik erkeklerin özelliklerine göre farklılık gösterir, herkesin durumu farklı olduğundan kaç kez ameliyat olabileceği de erkeğin Üroloji uzmanı değerlendirmesi sonrasında karar verilecek bir konudur. Mikro TESE ameliyatında testis dokusundan milimetrik parçalar alındığından ve operasyon sırasında damar yapısına dikkat edildiğinden, Klasik TESE operasyonları ile karşılaştırıldığında testis ve erkeklik hormonu salınımı çok daha az zarar görecektir. Bu nedenle bir hastaya 1’den çok kez uygulanabilir.

Erkeklerin testis boyutları, operasyon öncesi erkeklik hormonu seviyesi ve daha önce geçirdiği diğer TESE operasyonlarına bağlı olarak operasyon sonrası erkeklik hormonu seviyelerinin etkilenmesi farklılık gösterebilir. Örneğin, Klinefelter sendromlu erkeklerin testisten sperm elde etme operasyonlarından sonra erkeklik hormonu seviyelerinin diğer erkeklerden daha fazla etkilendiği gösterilmiştir. Dolayısı ile operasyon öncesinde kişinin detaylı olarak muayene edilerek hastaya özel değerlendirilmeler sonucunda tekrar Mikro TESE ameliyatına uygun olup olmadığı bilgilendirilmesi en doğrusu olacaktır.

İlk mikro-TESE ile sperm bulunmayan erkeklerde ikinci mikro-TESE ameliyatında sperm bulunur mu?

Mikro TESE ameliyatı ile tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik erkeklerin yarısında sperm bulma başarısı vardır. Yani bir başka deyişle sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerin yarısında dokudan sperm bulamıyoruz.

Azospermik erkeklerde testis dokusundan sperm elde etme yönteminde ilk deneme başarısız olduğunda, ikinci Mikro-TESE denemesinde sperm bulunup bulunmayacağı en çok merak edilen sorulardan biridir. Azospermik erkeklerde mikro-TESE ameliyatı geçiren erkeklerin geriye dönük bilgilerini araştırarak bu soruya cevap vermek istedik. İlk kez Avrupa Üreme Sağlığı (ESHRE) 2020 sanal toplantısında sunduğumuz bu çalışmamız, Amerikan Üreme Sağlığı (ASRM) Dergisi Fertility and Sterility’nin Nisan 2021 sayısında yayınlandı. Bu yayın Tıp literatüründe şu ana kadar yayınlanmış en geniş vaka serisidir.

İlk Mikro TESE ameliyatı başka merkezde olan ve sperm bulunamayan 125 erkekte, ikinci Mikro-TESE ameliyatını yaptığımız azospermik erkeklerin dosyalarını inceledik. Daha önce sperm bulunmayan erkeklerin 23’ünde (%18,4) sperm bulunduğunu tespit ettik. Çalışmamızda en fazla sperm bulma başarısı, Klinefelter sendromuna (genetik kromozom bozukluğu olan erkekler, 47XXY) bağlı azospermik erkeklerde bulundu. 14 Klinefelter sendromlu erkeğin ilk Mikro-TESE ameliyatı başarısızken ikinci Mikro-TESE ameliyatı ile 7’sinde (%50) sperm bulundu.

Diğer gruplardaki erkeklerde sperm bulma başarısı tabloda gösterilmiştir:

Azoospermi nedenleri ve ikinci mikro-TESE’de sperm bulma başarısı

İkinci Mikro TESE ameliyatı öncesinde ilaç (hormon tedavisi) kullandığımız erkeklerle, ilaç kullanmadığımız erkeklerin oranlarına baktığımızda sperm bulma başarısının artmadığını gördük.

İkinci operasyonda sperm bulma başarısının geçirilmiş varikosel operasyonunu hikayesi olanlarda veya varikosel varlığının sonucu etkilemediğini gördük.

Teknik imkanlar, doktorun operasyon tekniği ve tecrübesi veya embriyoloji laboratuvarı tecrübesinin ilk ameliyatın başarısızlığında etken olabileceği makalede tartışılmıştır.

Bu çalışma tıp literatüründe Mikro-TESE ameliyatı başarısız olan ve ikinci kez Mikro-TESE ameliyatında sperm bulma başarısı ile ilgili ilk çalışmadır. Çalışmamızda elde ettiğimiz klinik verilerin analizinde sperm bulma başarısı gösterdiğimiz erkeklerde FSH, erkeklik hormonu değerlerinin sperm bulma açısından belirteç olmadığını ancak testis boyutları daha küçük olan (ortalama 8 ml) erkeklerin normale yakın testis boyutlarında olanlara göre sperm bulma başarısının anlamlı olarak arttığını bildirdik.

PESA / MESA yöntemi ile tıkanıklığa bağlı olmayan azospermide sperm elde edilir mi?

Hayır. Bu yöntemler tıkanıklığa bağlı azospermik erkeklerde kullanılan yöntemlerdir. Sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde epididimden veya vaz deferens adı verilen sperm kanalından bu yöntemlerle sperm elde edilmez.

Sperm dondurma ve saklama sonrası spermlerin canlı kalma ihtimali nedir?

Dondurulmuş spermler çözüldüğünde ortalama %50’sinin canlı kalabildiği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Testis dokusundan elde edilen spermlerin taze iken %90’a yakını canlı olmasına karşın, ancak %5’i hareketlidir. Dolayısı ile spermlerin çözdürme sonrası canlılığını gösteren en önemli belirteç olan sperm hareketlilik oranı ciddi oranda azalmaktadır. Ancak elde edilen sperm miktarı fazla ise testis spermlerinin dondurulup çözülmesi sonrasında ICSI işlemi için çoğu zaman yeteri kadar hareketli sperm bulunmasında sorun yaşanmaz.

Mikro TESE ameliyatı ile testis dokusundan, Klasik TESE yöntemine ve diğer yöntemlere göre çok daha fazla sayıda sperm elde edilir. Dondurulan sperm sayısının fazla olması, çözdürme sonrasında hareketli sperm bulma yani spermlerin canlı kalma oranını da arttırır. Yapılan tüm çalışmalarda mikroenjeksiyon (tüp bebek yöntemi) işleminde taze testis spermi kullanma ile, dondurulmuş çözülmüş hareketli sperm kullanma sonrasında gebelik ve canlı doğum oranları arasında fark görülmemiştir.