Azospermi Nedir?

Menide hiç sperm hücresinin görülmemesi durumuna tıp dilinde azoospermia (azospermi) denir. Erkek popülasyonunda %1 oranında görülmesine rağmen infertil (çocuk sahibi olma sorunu yaşayan) erkeklerin %10-15’inde azospermi görülür.

Azospermi (Azospermia) Nasıl Tespit Edilir ?

Azospermi, semen analizi (Spermiogram) ile tespit edilir. Ancak sadece bir sperm analizi sonucuna bakmak yeterli değildir. En az 3-4 hafta ara ile yapılmış 2 sperm analizinde azospermi tespit edilmiş olması gerekir. Ayrıca santrifüj sonrası oluşan çökelekte sperm araştırılması dikkatli ve detaylı olarak yapılmadan bu teşhisi koymak doğru değildir.

3-5 günlük cinsel perhiz yapılarak, en az 3 hafta ara ile bakılan 2-3 spermiogram sonrası hiç sperm hücresi görülmemiş ise azospermi (azospermia) tanısı konulur.

Azospermi tespit edilen erkekte sperm çıkışı olabilir mi?

Evet olabilir. Önceki testlerinde azospermi teşhis edilmiş olan erkeklerde %15-20 oranında takiplerde az sayıda da olsa sperm çıkışı görülür. Bu durumda olan erkeklerde tanı azospermi değildir, Kriptozoospermi (cryptozoospermia), virtual azoospermia veya şiddetli OAT gibi çok çeşitli adlar ile adlandır. Azospermi tespit edilen erkeklerde çok az sayıda spermin çıkıp çıkmadığının tespiti için aralıklı olarak semen analizi alınıp santrifüj sonrasında dikkatlice sperm olup olmadığına bakmak gerekir.

Her azospermik erkeğin durumu aynı mı?

Her azospermik erkeğin durumu aynı değildir ve çok çeşitli nedenlerle azospermi meydana gelir. Ana grup olarak azospermi yapan nedenleri 3’e ayırabiliriz:


1. Tıkanıklığa bağlı olmayan nedenler

Azospermik erkeklerin %60-70 bu gruptadır. Testise bağlı nedenler, testis iç yapısındaki sperm üretimini yapan kanalcıklar (seminifer tubuller) ile ilgili sorunlar veya kanalcıklar içerisinde sperm üreten hücrelerin hiç olmaması (Sertoli cell only), sperm hücrelerinin gelişiminde duraklama (Maturaston arrest).
Detaylı İncele


2. Testisten spermin çıkışını sağlayan kanallara ait tıkanmalar

Tıkanıklığa bağlı olan azospermi durumu tüm azospermik erkeklerde %30-40 oranında görülür.
Detaylı İncele


3. Hipogonadotropik hipogonadizm

Testisten sperm yapımını, testosteron üretimini sağlayan ve hipofizden salgılanan gonadotropin (FSH, LH) hormonlarının salgılanmaması (Hipogonadotropik hipogonadizm). Azospermik erkeklerin çok az bir kısmını %1 oranında görülür .
Detaylı İncele


Azosperminin nedenlerinin araştırılması ve teşhis konulması için öncelikle erkeklerin bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve muayene edilmesi gerekir.


Hangi Azospermik Erkeklerde İlaçla Tedavi Mümkündür?

Hipofiz hormon eksikliğine bağlı hipogonadotropik hipogonadizm dediğimiz azospermi nadir (%1) olarak görülür. Hipogonadotropik hipogonadizme bağlı azospermi ilaçla (gonadotropin hormonları) tedavi edilir. Ortalama 10 ay gonadotropin tedavisi ile menide sperm çıkışı sağlanabilir.

AZFc kaybı olan azospermik erkeklerde testis dokusunda sperm bulunur mu?

Azospermik bir erkekte AZFc bölgesinde tamamında kayıp varsa bile Mikro-TESE yöntemi ile testis dokusunda %50 olasılıkla sperm bulunma şansı vardır.


Azospermi Hakkında
Merak Edilenler

Azosperminin nedenlerinin araştırılması ve teşhis konulması için öncelikle erkeklerin bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve muayene edilmesi gerekir.

Azospermi’nin en sık karşılaşılan nedenleri nelerdir?

Azosperminin en sık görülen nedeni testise ait nedenlerdir (%60-70). Bunlar:

1- Doğumsal nedenler: testisin gelişmemesi -anorşi-, inmemiş testis, genetik bozukluklar örneğin kromozom bozuklukları veya y kromozom üzerindeki genlerin kaybolması (delesyon)

2- Doğum sonrası nedenler: yaralanmalar, cerrahi müdahaleler, testis tümörü, testis torsiyonu (testisin kendi etrafında dönerek boğulması, kan akımının kesilmesi), kabakulak hastalığına bağlı testisin iltihaplanması, toksik maddeler (kemoterapi), radyasyona maruz kalma (radyoterapi), Aşırı sıcağa maruz kalma, testosteron hormonu gibi anabolik steroid kullanımı, karaciğer sirozu veya böbrek yetmezliği gibi sistemik hastalıklar.

3- Testise ait azospermi nedenlerinin bilinen hastalıklar dışında yaklaşık %50’sinde günümüzde halen teşhis konulamamaktadır. Bu gruptaki erkekleri nedeni bilinmeyen (idiyopatik) azospermik erkekler olarak adlandırmaktayız.

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde geçmiş ile ilgili hangi durumlar/hastalıklar önemlidir?

İnmemiş testis özellikle eğer çift taraflı ise erken çocuk yaşlarında testisler cerrahi yolla indirilmiş olsa bile azospermiye neden olur. Üretim bozukluğuna bağlı azospermide en sık karşılaşılan nedenlerin başında tek veya çift taraflı inmemiş testis gelmektedir. Tek veya çift taraflı inmemiş testis ile doğan erkek çocuklarında günümüzde 1 yaşına kadar torbaya inmemişler ise operasyon önerilmektedir. Çocukluk çağında ergenlikten önce testislerin yerine indirilmesi operasyonu geçiren erkeklerde erişkin yaşta azospermi tespit edilse bile testis dokusunda sperm bulma şansı yüksektir. Elde edilen spermler ile gebelik şansı mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi kullanılarak ejakülatında az sayıda spermi olan erkeklerde elde edilen başarıyla aynı düzeydedir.

Kemoterapi ve radyoterapi kullanımı testis içerisinde sperm üretiminden sorumlu olan ana hücreleri kısa sürede etkiler. Erişkin erkeklerde kemoterapi ile birlikte kısa süre içerisinde azospermi oluşur. Kullanılan ilaç türüne ve süresine bağlı olarak, örneğin alkalize eden ilaçlar (siklofosfamid, klorambusil, sisplatin, busulfan, tiotepa dekarbazin) en fazla toksik etki gösterir ve kalıcı azospermiye neden olurlar. Kemoterapi sonrası azospermi gelişen erkeklerde dokudan sperm elde etme teknikleri ile yaklaşık %50-60 oranında sperm elde edilebilir.

Kabakulak orşiti: Erişkin çağda geçirilen kabakulak eğer testis tutulumuna yol açarsa testislerde şişme (orşit) ve çok şiddetli ağrı meydana gelir. Oluşan bu enfeksiyon testiste geri dönüşümsüz olarak sperm üreten kanalcıklar içerisindeki sperm üreten kök hücrelerin ölümüne yol açarak azospermiye kadar giden sperm sayısında azalmalara yol açabilir. Testisler enfeksiyon sonrasında normal boyutların altına inebilir ve testosteron üretimi de bazı erkeklerde düşebilir.

Testis travması, testis torsiyonu veya testis tümörü azospermiye neden olabilir. Şiddetli sperm yapım bozukluğu olan erkeklerde ve azospemik erkeklerde testis tümörü görülme sıklığı yüksektir.

Hipogonadotropik hipogonadizm Vücut kıllanma azlığı, jinekomasti, puberte (ergenlik) gecikmesi, testislerin küçük kalması, uzun kol ve bacak boyu androjen azlığının belirtileridir. Testosteron azlığına bağlı ve aynı zamanda testisten sperm üretimini sağlayan hipofiz hormonu (FSH) azlığına bağlı olarak erkeklerde azospermi görülür.

Akraba evliliği Türkiye genelinde oranı %20, doğuya doğru bazı bölgelerde oran %40-50 civarına yaklaşıyor. Kendi hasta serim üzerinde yaptığımız çalışmada nedeni bilinmeyen üretim bozukluğuna bağlı azospermik 246 erkeğin 81’inde (%33) anne ve babasının yakın akraba olduğunu tespit ettik (Özman ve Bakırcıoğlu, Fertility and Sterility Reports, Dec. 2020). Türkiye’de nedenini bilmediğimiz üretim bozukluğuna bağlı azospermik 3 erkekten 1’inde anne ve babası akraba olduğunu gördük. Bu ailelerde başka kardeşlerin infertil olma sıklığı, anne ve babası akraba olmayan ailelerden 3 kat daha fazlaydı. (https://emrebakircioglu.com/blog/akraba-evliligi-azospermi) . Nedenini bilmediğimiz üretim bozukluğu olan bu erkeklerde anne ve babadan gelen genler ile ilgili sorun olma olasılığının çok yüksek görüyoruz.

Geçmişte yaptığımız genetik araştırmalarda Dünyada ilk kez azospermi’ye yol açan 4 geni tespit ettik:

  • - TEX15 (Okutman ve ark., Human Molecular Genetics, 2015),
  • - NPAS2 (Ramasamy ve ark., Fertility and Sterility, 2015),
  • - MAGEB4 (Okutman ve ark., J Asist Reprod Genet, 2017),
  • - GTF2H3 (Clavijo ve ark., Urology, 2018)

Azospermi’ye neden olan bu genler anne ve babası akraba olan Türk ailelerde tespit edildi. Buna benzer genetik araştırmalar yaparak erkekte sperm üretiminden sorumlu olan diğer genlerin de keşfi ve sonrasında bu genlerin sperm üretimindeki fonksiyonları anlaşılarak genetik bozukluğunda yeni tedavi seçenekleri geliştirilecektir.

Nedeni bilinmeyen üretim bozukluğuna bağlı azospermi : %50 oranında erkekte hala sperm üretimini bozan nedenleri açıklayamıyoruz. Büyük oranda genetik ile ilgili yapılacak araştırmalar özellikle akraba evliliği nedeniyle erkek çocuklarında sperm üretim veya fonksiyon bozukluğu olan ailelerde yapılacak araştırmalar bu konuda yeni bilgilerin açığa çıkmasını sağlayacaktır.

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde hangi fizik muayene bulguları mevcut olabilir?

Fenotipik yani fiziksel görünüşte çoğu azospermik erkekte tipik bir ayırt edici özellik bulunmaz. Ancak genital muayenede testisin büyük bir bölümünü oluşturan seminifer tubuller (kanalcıklar) çapları daraldığından ve diğer yapısal bozukluklardan dolayı testisler genelde küçük ve yumuşak kıvamdadır. Spermi dışarı taşıyan kanallar epididim ve vas deferens muayenede normal olarak hissedilir. Bazı üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde testis boyutları oldukça küçüktür. Örneğin Klinefelter sendromu (47,XXY) veya hipogonadotropik hipogonadizm’de testis boyutları 2-3 ml boyutlarındadır ve sert kıvamdadır. Normal testis boyutunun ortalama 20 ml olduğunu belirtirsek, bu boyutlar normal boyutların çok altındadır. Vücut kıllanması genel olarak Klinefelter sendromu ve hipogonadotropik hipogonadizm olan erkeklerde çok az, göğüslerde büyüme (Jinekomasti) ise bazı erkeklerde mevcuttur.

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkekte radyolojik görüntüleme önemli mi?

Elle muayene bulgularında bir özellik olmadığı taktirde (örneğin testiste ele gelen kitle, varikosel, testis dışarısında kitle, hidrosel) testis ultrasonu gerekmez. Semen volümü yani miktarı normal seviyede olduğundan ve elle muayenede sperm kanalları normal olarak ele geldiğinden rektal yolla ultrason (TRUS) ile prostat veya vezikülo-seminalis keselerinin görüntülenmesi gerekmez.

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde hormonal değerlendirme nasıl yapılır?

Hipofiz bezinden salgılanan Folikül Stimülan Hormon (FSH) ve Lüteinizan Hormon (LH) hedef organ olan testiste sperm üretimi ve testosteron hormonunun üretimini sağlar. Sertoli hücrelerinden salgılanan inhibin ve Leydig hücrelerinden salgılanan testosteron negatif geri besleme (feed-back) mekanizması ile FSH, LH salgılanmasına baskılayarak spermatogenez için lokal hormonal seviyelerini dengede kalmasını sağlar. Eğer sperm üreten germ (kök) hücrelerinde sperm üretiminde bir baskılanmaya yol açan anomali gelişirse inhibin seviyeleri düşer ve FSH seviyesi giderek artar. Bu nedenle serum FSH seviyelerinde yükselme, azalmış spermatogenezin (sperm üretiminin) göstergesidir. Ancak testis içerisinde sperm üretiminin olmadığını göstermez (bknz: https://emrebakircioglu.com/blog/azospermik-erkekte-fsh-yuksekliginin-klinik-uygulamada-anlami-nedir ).

Sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde testisi etkileyen patoloji bazı erkeklerde testosteron üretiminin de azalmasına (hipogonadizm) ve LH seviyelerinin de yükselmesine neden olur. Bu nedenlerle üretim bozukluğu olan erkeklerde FSH, LH yükselebilir ve bazı erkeklerde testosteron değerleri de düşük olabilir. Bu nedenle azospermik erkeklerde ilk değerlendirme olarak FSH, LH ve total testosteron değerlerine bakılır.

İnhibin bakılması yapılan çalışmalarda FSH değerinden farklı ve anlamlı bir bilgi vermediğinden, pahalı ve sonuçları farklı çıktığından önerilmemektedir. Testosteron değerlerinin düşük olduğu erkeklerde jinekomasti mevcut ise prolaktin değeri ve TSH, tiroid hormonlarının ölçümü de gerekir.

Değişik nedenlerle oluşan üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde FSH, LH ve testosteron hormon seviyeleri nasıl seyreder?

FSH sperm yapımını kontrol eden hormonal döngünün, LH ise testosteron üretimini kontrol eden döngüyü kontrol eden hormon olduğu için altta yatan nedenin hipofiz (FSH, LH hormonları) kaynaklı mı veya testis yapısal bozukluğu mu olduğunun ayrımını yapmak genelde oldukça kolaydır. Sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde hormonlara ait özellikler aşağıda örneklendirilmiştir:

a. FSH yüksek, LH ve testosteron seviyeleri normal ise bu durumda hipofiz ile ilgili sorun yok, testiste Leydig hücreleri testosteron üretimini yapabiliyor. Yükselmiş FSH seviyesi sperm üretimine ait bir sorun olduğunu göstermektedir. Bu tip hormon seviyeleri AZFc delesyonuna bağlı erkeklerde veya sperm üreten hücrelerinde mitoz veya mayoz bölünmede duraklama (erken spermatosit, spermatosit) sorunlarında görülür.

b. FSH Normal sınırlarda, LH ve testosteron normal sınırlarda olan erkeklerde dışarı çıkan meni miktarı da normal ise iki durumdan dolayı azospermi olabilir:

  • • Epididim veya vas deferens adı verilen kanallarda tıkanıklık
  • • Spermiogenez aşamasında yani geç mayoz spermatid seviyesinden sonra oluşan duraklamaya bağlı sperm üretim bozuklukları

İki durumu birbirinden ayırmak çoğu zaman klinik bulgularla mümkün olmadığından testis biyopsisi ile testis içerisinde sperm varlığı saptanır.

c. FSH ve LH yükselmiş ve testosteron düşük seviyelerde bu durumda hipofiz bezi sperm yapımı ve testosteron üretimini düzeltmek için aşırı miktarda hipofizer hormon üretimine geçmiş, sorun hipofizer kaynaklı değil, yine testis kaynaklıdır. Örnek olarak kromozom yapı bozukluğu olan Klinefelter sendromlu erkekler, kabakulak hastalığına bağlı orşit geçiren erkekler. Erkekte oluşan testis yetmezliği durumunun bir benzeri kadınlarda da görülür. Örneğin erken menapoz veya menapoz döneminde yumurtalıkların kadınların FSH ve LH seviyeleri

d. FSH, LH ve testosteron seviyeleri çok düşük olan erkekler. Bu durumda hipotalamus-hipofizer sistemde spermatogenez ve androjen (testosteron) üretimini sağlayacak yeterli gonadotropin (Hormon) salgılanmamaktadır. Hipogonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılan durum mevcuttur. X kromozomundaki genetik bozukluk ve koku alma sorunu birlikte olan erkeklerde Kallman sendromu olarak adlandırılır.

e. Testosteron seviyeleri çok yüksek FSH ve LH çok düşük olan erkeklerde dışarıdan alınan testosteron ile hipofiz hormonları baskılanmıştır. Sporcular veya cinsel gücü arttırmak amacıyla kullanılan testosteron hormonu ilaçları hipofizer gonadotropin salgısını baskılayarak testiste hem testosteron hormonu hem spermatogenezi durdurur. Ayrıca aşırı miktarda LH hormonu benzeri (hCG ve benzeri ilaçlar) kullanımı testosteron salınımını aşırı arttırarak FSH ve LH salgısının baskılanmasına yol açar.

Hormon düzeyleri ve Azospermi

FSH

LH

Testosteron

Teşhis

Örnek

Normal

Normal

Normal

Spermatid düzeyinde duraklama? / Epididim düzeyinde tıkanıklık?

TEX15 Mutasyonu

TEX11 Mutasyonu

Yüksek

Normal

Normal

Spermatosit veya germ hücre düzeyinde duraklama

Azfc delesyonu

Yüksek

Yüksek

Düşük

Testis yapısal bozukluk

Klinefelter sendromu

Düşük

Düşük

Düşük

Hipogonadotropik hipogonadizm

Kallman sendromu

Düşük

Düşük

Yüksek

Testosteron ilaç kullanımı

Vücut geliştiriciler

Erkekte ‘normal’ FSH değeri nedir?

Laboratuvarlarda erkek FSH değerleri için referans değerleri mIU/ml biriminde 2-20 arasındaki gösterilir. Ancak yapılan çalışmalarda sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde ortalama FSH değeri 7,6 mIU/ml üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Pratikte erkeklerde 5 mIU/ml üzerinde FSH değeri sperm üretim bozukluğu olabileceğini düşündürür. FSH değeri 8 mIU/ml üzerinde ise üretim bozukluğu lehine olarak değerlendiririz.

Azospermik erkekte hormon değerlendirmeleri sonuçlarına bakılarak veya testis boyutuna göre testis dokusunda sperm varlığı anlaşılır mı?

Günümüze kadar azospermik erkeklerde yapılan tüm araştırmalarda testis dokusunda sperm varlığını gösteren bir belirteç olup olmadığı analiz edilmiştir. FSH, LH, İnhibin B ve AMH hormonlarının sperm varlığını gösteren bir belirteç olduğu araştırılmış. Ancak tüm çalışma sonuçlarının analizinden çıkan sonuç, hiçbir hormon değerinin veya testis boyutlarının sperm bulma açısından belirleyici olmadığıdır. Amerikan Üreme Sağlığı, Üroloji Derneği ve Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzlarında bu konuda fikir birliği vardır.

Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkekte hangi genetik testler istenmeli?

Kemoterapi, radyoterapiye bağlı azospermi veya kabakulak orşiti gibi belirgin testiste sperm üretim bozukluğuna yol açan bir neden yoksa altta yatan genetik sorunların araştırılması açısından kromozom analizi ve Y kromozom mikrodelesyon testleri istenmelidir (Bknz: https://emrebakircioglu.com/genetik-incelemeler)

En sık karşılaşılan sperm üretim bozukluğuna yol açan kromozom bozukluğu nedir?

Klinefelter Sendromu, 47,XXY üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde en sık karşılaşılan kromozom yapı bozukluğudur. Azospermik erkeklerin %10-15’in de Klinefelter sendromu rastlanır. Bir diğer kromozom sayısal bozukluğu 47,XYY sendromudur ve bu kromozom bozukluğunda ejakülatta az sayıda sperm çıkışı veya azospermi görülebilir. (Bknz:https://emrebakircioglu.com/klinefelter-sendromu-nedir )

Klinefelter sendromunun bir varyasyonu olarak değerlendirilen erkek fiziksel özelliklerini gösteren 46,XX sendromu (Y kromozomunun uzun kolunun tamamen kaybı) nadiren karşılaşılır. Bu erkeklerde testislerin gelişimi Klinefelter sendromu gibi küçüktür ancak testis dokusunda sperm bulma imkânı yoktur, TESE işlemi önerilmez.

Yukarıda saydığımız sayısal kromozom bozuklukları dışında sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde kromozom yapısal bozuklukları da bulunabilir. Translokasyon yani kromozomların parçalarının koparak başka kromozom üzerine yapışması en sık görülen yapısal bozukluktur.

Y kromozom mikrodelesyonu üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde ne sıklıkla görülür?

Y kromozom mikrodelesyonu (delesyon=kayıp, silinme) yani Y kromozomunun uzun kolu üzerinde bulunan ve sperm üretiminden sorumlu olan genlerin babadan oğula geçmemesi sonucu sperm üretiminde bozulma olur. Üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerin yaklaşık %10’unda Y kromozomu mikrodelesyonu görülür.

Y kromozomu üzerinde bulunan genler üç bölüme ayrılır:

• AZFa
• AZFb
• AZFc

Bu bölgeler içerisinde AZFc bölgesindeki genlerin kaybı en sık görülür. AZFb ve AZFa bölgelerindeki genlerin kaybına daha az sıklıkta karşılaşıyoruz.

AZFa ve AZFb bölgesinde kayıp olan azospermik erkeklerde testis dokusunda sperm bulunur mu?

AZFa ve/veya AZFb bölgelerindeki genlerin tümünün kaybında testis içerisinde sperm üretimi olmadığını biliyoruz. Ancak özellikle AZFb bölgesinde çok az gen taraması (2 bölge) bakılmış ise daha çok gen taraması gerekir. Literatürde AZFb bölgesi klasik taramada kaybı olan 2 erkekte menide çok az sayıda sperm varlığı tespit edilmiştir. Bu erkeklerde AZFb bölgesindeki genlerin geniş panel ile taranması kısmi bir delesyon olduğunu göstermiştir (Stouffs K. ve ark., Andrology, 2017). Bu nedenle biz kliniğimizde AZFb bölgesi delesyonu olan azospermik erkeklerde mikro-TESE önermeden geniş panel ile tarama yapıyoruz. AZFb kısmi delesyonu olan erkeklerde testis dokusunda sperm bulma şansı vardır.

İletişime Geç

Bizimle iletişime geçmek için aşağıdaki formu kullanabilirsiniz.Doldurulması zorunlu alanlar * işareti ile belirtilmiştir.

Adres

Hakkı Yeten Cad. Unimed Center No.19 Kat 4 Fulya, Şişli / İSTANBUL