Erkek İnfertilitesi ve Tele Tıp

Erkek İnfertilitesinde Tele tıp Geleneksel Muayenenin Yerini Alabilir mi?

Hastaların değerlendirilmesi için standart uygulama, özgeçmiş ve medikal geçmişi, fiziksel muayenesinin yapılması ve ardından gerekirse laboratuvar testlerinin yapılmasıdır. Tele-tıbba geçtiğimiz son zamanlarda, fizik muayenenin değeri veya gerekliliği sorusunu gündeme getirdi. Modern testler ve teknoloji ile bu zamanda hala fiziksel muayene gerekli mi? Hastanın hızlı bir şekilde ve pandemi sürecinde risk almadan yardımcı olmak için bilgileri sağlaması açısından hekimlere ve hastalara faydalıdır. Ancak infertil erkeğin muayenesinde 2 ana unsur vardır, genital yapıların / organların hem görsel muayenesi ve hem de elle (palpasyon) muayenesidir. Muayenenin bir kısmı, örneğin hastanın normal androjenize olup olmadığını, 2 testisin mevcut olup olmadığını, hipospadias olup olmadığını belirlemek için video/ görüntü alınabilir. Bununla birlikte, en değerli muayene bileşenlerinden bazıları hala el ile muayene (palpasyon) dayanmaktadır. Testislerin boyutunun değerlendirilmesi, azospermi olan erkekleri değerlendirmek için algoritmanın hayati bir parçası olmaya devam etmektedir. Daha küçük testisler, çoğu zaman spermatogenezde bozulma olduğunu gösterir. Testislerde hassasiyet var mı veya testis kanserini düşündüren el ile hissedilen sert kitle mi var? Anormal derecede yumuşak mı yoksa sert mi? Bu sorular hala fizik muayeneyi gerektirir

Epididimidler palpasyonla değerlendirilerek, örneğin epididimisin mevcut olup olmadığı, kısmen mi mevcut, dolgun mu, yoksa sönük mü, hassas mı, kitlesi mi var olduğu tespit edilir. Doğuştan sperm kanal yokluğunda epididimin adını verdiğimiz kanalın başlangıç kısmı genellikle mevcuttur (ve dolu hissedilir), oysa kuyruk kısmı ve sperm kanalının devamı genellikle yoktur. Epididim geçirilmiş bir enfeksiyon veya travma sonrası tıkalı ise normale göre daha sert ve dolgun hissedilir. Sperm yapımı bozulmuş olanlar (örneğin, tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi), epididim daha küçük, boş hissedilir. Üroloji ihtisasına ilk başlayanlarda, epididimal muayene bulguları vazektomi geçirmiş ve olmamış erkekler arasında karşılaştırılması mükemmel bir öğretim modeli sağlar. Vaz deferens dediğimiz sperm kanalının varlığı veya yokluğu skrotal ultrason veya skrotal cerrahi eksplorasyonla değil muayene ile belirlenir. Genel bir kural olarak, sperm kanalını hissedemiyorsanız, muhtemelen orada değildir. Bununla birlikte, sperm kanalı için özel olarak muayenede dikkat etmediğiniz sürece, sperm kanalı yokluğu (Vaz Agenezisi) tanısı atlanacaktır.

Klinik varikoselin teşhisi genellikle fizik muayene gerektirir. Büyük (3. derece) varikoseller skrotal (torbadan) duvardan görülebilmesine rağmen, 1 ve 2 derece (küçük ve orta) öksürme veya ıkındırma yolu ile genişleyen hissedilebilen damarların bulunması ile teşhis edilir. Aslında videoda görülen büyük bir varikoselin varlığı elle muayene ile doğrulanmalıdır. Ayrıca, skrotal ultrason büyük varikoselleri görüntüleyebilmesine rağmen, ultrasonografi ile not edilen birçok varikosel subkliniktir. Elle muayene varikosel tanısı için yeterlidir. Ancak muayenede varikosel tespit ettiğimiz hastalarımızdan ultrason ile inceleme isteriz. Muayene ile tespit edilmeyen ancak ultaroson ile tespit edilen (subklinik) varikoselin tedavisi gerekmez, ameliyat önerilmez.

Ayrıca öykü, fiziksel muayene ve test sonuçlarının hepsinin erkek infertilitesinde nedeni belirlemeye ve tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olduğunu bildirmek isterim. Tıkanıklığa bağlı ve tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi arasındaki ayrım, testis boyutu ve kıvamı, epididimal varlığı ve kıvamı ve sperm kanalı varlığının veya yokluğunun sonuçları ile birlikte değerlendirilir. Bu bulguları ayrıca erkeğin hormon değerleri; testosteron ve folikül uyarıcı hormon (FSH) seviyelerini de dikkate almak gerekir. FSH değerini çoğu laboratuvar normal erkek üst eşiğini yaklaşık 18 mIU / mL olarak bildirmesine rağmen, biz Ürologlar ∼7.6 mIU / mL üzerindeki FSH değerleri spermatogenezde bozulma olduğunu düşünmekteyiz. Benzer şekilde, testis hacmi normal ve serum FSH değeri normal olan bir hastada düşük hacimli, asidik, azoospermik semen analizlerinin bulunması, ejakülatuar kanal tıkanıklığı, sperm kanal yokluğu veya hipogonadizmi gösterir. Bu teşhisler arasından seçim yapmak için fizik muayene gerekecektir. Hipotalamik hipofiz gonadal döngüsü ile fizik muayene arasındaki ilişkiyi anlamak, bozulmuş spermatogenezi tahmin etme yeteneğimizi artırmıştır. Bu ilişkinin anlaşılması, testis biyopsisinin yaygın olarak uygulanan bir prosedürden, testiküler sperm elde etmeye yardımcı olarak gerçekleştirilen ve nadiren izole bir tanı biyopsisi olarak yapılan bir prosedüre taşınmasına doğrudan yol açmıştır. Ultrasonografi erkek infertilitesinde yardımcı görüntüleme yöntemidir ancak asla genital muayenenin yerini tutamaz. Aslında, Amerikan Üreme Sağlığı kılavuzları infertilite değerlendirmeleri için rutin skrotal ultrasonun kullanılmamasını önermektedir. Testis kitlesi tanımlamak gibi seçilmiş durumlarda tanı koydurucudur, ancak çoğu hastada gerekli değildir.

Muayene odalarından sanal ortamlarda tele tıp hizmetine taşındığımız bu günlerde, geleneksel yöntemlerle hastalarımızın değerlendirilmesinin ne kadar önemli olduğunu ve erkek infertilitesinde erkeğin mutlaka erkek infertilitesi konusunda uzman bir Ürolog tarafından değerlendirilmesinin önemini bir kez daha vurgulamak isterim.  

Bu yazı 20 Eylül 2020 tarihinde yazılmıştır.
author-avatar
Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu

Türkiye'de özellikle erkek üreme sağlığı üzerinde uzmanlaşmış Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Emre Bakırcıoğlu.

Yorum Yapın

E-posta adresiniz yayımlanmayacaktır. Zorunlu alanlar * ile işaretlenmiştir.

Yorum *

Ad Soyad *

Email *

Telefon